患者日常生活自理能力评估表).docx

赣县人民医院患者平时生活自理能力评估表 科室： 床号： 姓名： 住院号： Barthel指数评定量表 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 项目 内容说明 分数 可独立进食 10 进食 需部分帮助 5 需极大帮助或完全依靠他人， 或留 0 置胃管 洗澡 准备好洗澡水后，可自己独立达成 5 洗澡过程 在洗澡过程中需他人帮助 0 修饰 可自己独立达成 5 需他人帮助 0 可独立达成 10 穿衣 需部分帮助 5 需极大帮助或完全依靠他人 0 可控制大便 10 控制大便 偶尔失控，或需要他人提示 5 完全失控 0 可控制小便 10 控制小便 偶尔失控，或需要他人提示 5 完全失控，或留置导尿管 0 可独立达成 10 如厕 需部分帮助 5 需极大帮助或完全依靠他人 0 可独立达成 15 床椅转移 需部分帮助 10 需极大帮助 5 完全依靠他人 0 可独立在平地上行走45m 15 平地行走 需部分帮助 10 需极大帮助 5 完全依靠他人 0 可独立上下楼梯 10 上下楼梯 需部分帮助 5 需极大帮助或完全依靠他人 0 总分 自理能力等 重度依靠（≤40分） 级 中度依靠（ 41—60分） 轻度依靠(61—99分) 无需依靠（ 100分） 护士署名 第（）页护理部2015年6月拟订 《赣县人民医院患者平时生活自理能力评估表》 填写说明 一、填写要求 1、护理人员应根据患者自理能力的变化动向评估（贯串于住院期间）。 2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、 平地行走、上下楼梯10个项目进行评定（在相应分值栏内直接填写分数)，将各项 得分相加即为总分，同时将总分记录在《专科患者评估及护理记录单》自理能力栏内， 不再记录ABCD项目表记（科室再次印刷《专科患者评估及护理记录单》时,将备注栏 中自理能力的有关内容删除)。 3、根据总分,将自理能力分为重度依靠、中度依靠、轻度依靠和无需依靠四个等 级（直接在相应等级栏内打√）。 4、评估达成后，评估护士签全名. 5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定。 6、《赣县人民医院患者平时生活自理能力评估表》从2014年8月11日开始 使用，暂不归档，由出院科室保留三年。 二、填写频率 1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估，其余依据患者情况进行动向评 估； 2、调整患者护理级别时联合患者病情和/或自理能力的情况进行评定。 附：《赣县人民医院患者平时生活自理能力评估表》书写模板 2014年8月8日