慢性肾衰竭内科本芝敏演示文稿.pptVIP

一、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 1、钠、水平衡 无水肿者：低盐 水肿患者：限制钠盐和水摄入 2、纠正代谢性酸中毒 口服碳酸氢钠片 1.0, tid CO2CP13.5mmol/L, 5%SB 0.5ml/kg, 静滴 3、纠正钙、磷代谢紊乱 低磷饮食 碳酸钙片，，tid,p.o.餐中服用 活性VitD3：口服或静脉冲击疗法 当前第63页\共有114页\编于星期四\0点 4、高钾血症 当血清钾离子浓度大于6.5mmol/L，且有心电图改变时，应积极治疗，措施包括： 血液透析 5%SB100ml，静滴 10%葡萄糖酸钙20ml，静推 50%葡萄糖50-100ml+RI6-12U，静推 降钾树脂 ：口服或灌肠 当前第64页\共有114页\编于星期四\0点 二、心血管系统并发症的治疗 1、控制血压 大多为容量依赖性，纠正水、钠潴留。 降压药物的使用： 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）特点、副作用。 血管紧张素II受体拮抗剂 钙通道阻滞剂 ?-受体阻滞剂 当前第65页\共有114页\编于星期四\0点 血管紧张素转换酶抑制剂 作用机理：能有效的降低肾小球内高压 降低系统高血压→降低球内高压（间 接作用） 扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉 →降低球内高压（直接作用） 当前第66页\共有114页\编于星期四\0点 ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”） Filtered Proteins 球内压 出球小 A扩张 入球小动脉 毛细血管袢 肾小囊 出球小动脉 尿蛋白 当前第67页\共有114页\编于星期四\0点 二、心血管系统并发症的治疗 2、心力衰竭治疗 限止水、钠摄入 透析超滤 3、高脂血症的治疗 他汀类（舒降之、来适可等） 贝特类（力平脂等） 4、心包炎治疗 当前第68页\共有114页\编于星期四\0点 心包炎的治疗 1、[尿毒症心包炎的治疗]： 限水、脱水 提高胶体渗透压 加强透析 2、[透析相关性心包炎的治疗]： 血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF） 透析时减少肝素或无肝素透析 无效者改腹膜透析 当前第69页\共有114页\编于星期四\0点 （1）重组人促红细胞生成素（rHuEPO，简称EPO） （2）应注意补充造血原料 （3）可多次少量输血（HB60g/L） 三、肾性贫血的治疗 当前第70页\共有114页\编于星期四\0点 四、肾性骨营养不良的治疗 1、控制高血磷（限止摄入、磷结合剂、增加清除） 2、补充钙剂 3、活性VitD3 4、甲状旁腺切除术（parathyroidectomy) 5、铝中毒的防治（反渗水、避免使用铝制剂） 6、肾脏移植 当前第71页\共有114页\编于星期四\0点 五、感染 抗生素的选择和应用原则 选择肾毒性最小的药物 剂量根据GFR调整 六、精神和神经肌肉症状 充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状 肾移植后周围神经病变可显著改善 骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状 七、皮肤瘙痒 降低血磷 加强透析 甲状旁腺次全切除 当前第72页\共有114页\编于星期四\0点 可替代排泄功能，不能替代内分泌功能，药物治疗无效便应选用： 血液透析 腹膜透析 四、 替代治疗 １、血液净化 当前第73页\共有114页\编于星期四\0点 ２、肾移植 成功的移植可恢复正常的肾功能，患者几乎完全康复。 移植肾1年存活率85％，5年60％ 防排斥反应，常用糖皮质激素、环孢菌素等（同时增加感染、恶性肿瘤发生的机会） 当前第74页\共有114页\编于星期四\0点 　赵女士，56岁，会计。20年前曾出现过尿路刺激征伴腰部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头晕等。半月前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙痒、尿量减少，每天约600ml左右。 体检：BP180/110mmHg，P108bpm，R20次/分，T37.8℃。神志清，呼吸较深，口有氨臭味，面色苍白、浮肿，两肺底闻及少许水泡音，下肢凹陷性水肿Ⅱ度。 辅助检查：Hb50g/L，RBC1.5×1012/L , WBC 6.2×109/L ；尿蛋白（++），尿镜检可见颗粒管型；血钾6.1mmol/L, 肌酐460mol/L，二氧化碳结合力13mmol/L。 病例讨论 当前第75页\共有114页\编于星期四\0点 患者男性，63岁。20年前因头晕、头胀，发现血压升高（150~170/90~110mmHg），伴心悸、胸闷，口服降压药后，症状缓解。近几个月来常头晕、头胀、头痛，间歇服用复方降压片，症状时