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心理咨询反馈表 尊敬的来访者，您好! 欢迎您在咨询会谈期间，或者结案的时候，自愿选择并匿名填写本反馈表。此表不会对您产生任何不良影响，请不要有顾虑。您的反馈将会帮助我们更好地了解相关情况，促进我们总结与反思，提高服务质量，更好地为广大来访者服务。谢谢您的支持与配合! 襄阳职业技术学院学生心理健康教育中心 一、关于咨询 此刻，你填写本表的时间是 年 月 日。 在你填写个别咨询预约登记表，至实际咨询的等候时间，共约 天。 这是你与这位咨询师的第 次咨询，现是否已经结案: 口是 口否。 这是你在本中心接受咨询的第_ _位咨询师。 你是: 口大一学生 口大二学生 口大三学生 二、在与这位咨询老师会谈后，您对咨询所涉及的下述方面的满意程度如何 题号 题目 满意程度 1 减少担心、忧虑或不安 1 2 3 4 5 2 能从多方面来考虑事情 1 2 3 4 5 3 对自己的能力、兴趣、个性有更多更深的认识 1 2 3 4 5 4 增加解决困难的信心 1 2 3 4 5 5 得到解决问题的知识或资源 1 2 3 4 5 6 得到解决问题的技巧或方法 1 2 3 4 5 7 可以倾听苦闷与痛苦 1 2 3 4 5 8 得到咨询老师的关心和支持 1 2 3 4 5 9 感觉咨询老师是可以信任的 1 2 3 4 5 10 咨询对自己提供帮助的程度 1 2 3 4 5 11 咨询老师可以做到咨询保密 1 2