新冠肺炎疫情对员工心理健康影响调查表.docxVIP

第 第 PAGE 1 页 共 5 页 新冠肺炎疫情对员工心理健康影响调查表 新冠肺炎疫情对员工心理健康影响调查表 亲爱的职工： 医院非常重视和关心员工身心健康，为保护好职工安全，了解疫情对员工 心理健康的影响，更好的疏导紧张心情，以健康的心理和身体打赢打好此次疫 情防控阻击战，请您参加并协助我们开展心理健康状况调查，请您根据自己的 实际情况如实填写。 感谢您的配合！ (_)基本情况1、您的姓名： 2、 您的性别：男女 3、 您的年龄段：18-2526-3031-4041-5051 岁以上 4、 您所在科室： 5、 您所在岗位：医生护士行政后勤其他 6、 您的手机号： 7、 您的居住状态：独居与朋友一起与家人/伴侣/子女一起 8、 是否有(一起居住的)家人感染了新型冠状病毒？ 是否 9、 是否有朋友或邻居感染了新型冠状病毒？ 是否 (2)与新型冠状病毒肺炎有关的问题 指导语：在过去的两周里，您生活中有多少天出现以下的症状？请选择相应的 选项。 1、任何与新冠肺炎相关的事物，都会引发 我当时的情绪感受 从没 很少 有时 常常 总是 2、别的东西也会让我想起新冠肺炎这件事 从没 很少 有时常常 总是 3、每当想起新冠肺炎，我会尽量避免使自 己心烦意乱 从没很少 有时 常常 总是 4、即使我不愿意去想新冠肺炎时，也会想 起它 从没 很少有时 常常 总是 5、我设法远离一切，能使我记起新