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颅脑外伤术后硬膜外血肿31例分析 脑损伤后非手术区硬膜外血肿是一种严重的并发症，可能会导致重新手术和预后的影响。对2006年12月至2009年7月31日我院一位颅骨损伤患者的硬膜外血肿进行了诊断和治疗，并分析了脑损伤后相邻部位硬膜外血肿的原因和治疗方法。 1 临床数据 1.1 一般数据：一组31例，其中男性26例，女性5例，平均年龄35岁。21起道路事故，4起跌倒，6起其他事故 1.2 骨折线的发现 31例患者中GCS评分3~8分16例, 9~12分9例, 12分以上6例。术前全部病例第一次手术前头颅CT发现幕上硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑内血肿、脑挫裂伤等, 发现有骨折线者21例;手术中发现非手术区硬膜外血肿11例, 15例在术后12 h内头颅CT复查发现非手术区硬膜外血肿, 5例在24 h头颅CT复查内发现硬膜外血肿;血肿在手术侧额部3例, 额顶部2例, 颞底部3例, 顶部2例, 顶枕部5例, 颞枕部6例, 血肿量15~80 ml。31例中28例第2次手术清除硬膜外血肿, 术中证实有骨折者27例, 未手术3例检查头颅X线片2例发现有颅骨线性骨折。 1.3 膜剥离渗血骨折缝出血 再次手术行硬膜外血肿清除术28例, 术中发现硬脑膜剥离渗血15例, 骨折缝出血12例, 无明显活动性出血发现者5例。按格拉斯哥预后分级, Ⅰ级5例, Ⅱ级4例, Ⅲ级7例, Ⅳ级6例, Ⅴ级5例。 2 迟发性硬膜外血肿 急性非手术区硬膜外血肿是发生在手术进行中或结束后数小时内, 术野周边或远隔部位的硬膜下血肿, 表现为术中急性脑膨出, 术后苏醒延迟, 甚至昏迷、脑疝, 如果不能及时处理, 将危及患者生命。 急性非手术区硬膜外血肿实际上是一种迟发性硬膜外血肿, 复习文献后我们考虑以下几种因素: (1) 硬脑膜移动剥离说:姚新红等认为, 形成血肿的原因为打开骨瓣时, 颅脑内外压力发生骤然变化, 压力高的脑组织连带硬脑膜向压力低的骨窗口方向移动, 脑组织连带硬脑膜向骨窗口膨出, 造成硬脑膜和颅骨剥离出血; (2) 术前因颅内血肿及某些引起颅内压增高的因素, 形成了填塞效应而对出血源有压迫作用。颅内血肿清除后, ICP骤降, 如同时术中、术后使用脱水剂, 麻醉欠平稳, 过度换气等, 将使ICP下降更为明显, 导致脑室系统和脑体积明显缩小、塌陷, 突然失去了堵塞效应, 造成硬脑膜, 矢状窦和蛛网膜颗粒自颅骨内板剥离, 导致血管受牵拉断裂出血, 遂引起迟发性硬膜外血肿。伤后低血压减缓硬膜外出血, 术后低血容量性休克恢复, 促使血肿的形成; (3) 骨折缝创面渗血积聚, 手术中硬脑膜悬吊不确切, 骨窗外线性骨折渗血, 大量输血导致凝血功能下降等。 对术后硬膜外血肿的预防和治疗, 我们有以下几点体会: 对颅骨凸面的骨折, 头颅X线片提供的信息比头颅CT要丰富, 不应忽视头颅X线片的作用。本组术前头颅CT发现有骨折线者21例, 术中证实有骨折27例, 未手术3例检查头颅X线片2例发现有颅骨线性骨折;结合受伤机理, 术前对颅骨骨折有全面的认识, 合理设计皮瓣。术中一定要警惕骨折线超越术野。而悬吊止血后骨折线反复少量渗血的患者, 不要满足于手术中术野的止血。可扩大骨窗或采用骨槽骨孔查找出血源, 确切止血悬吊硬膜。 对术中清除血肿后颅内压降低后再升高或脑膨出的患者除应首先检查手术野有无血肿外, 尚应考虑非手术区的血肿, 可通过扩大骨窗或相邻部位钻孔探查非手术区血肿, 难以探查时, 可在应用脱水剂后, 立即作CT扫描以明确有无较远部位血肿。 对重型颅脑损伤患者要求迅速清除颅内血肿, 快速降低颅内压, 但也应注意术中平缓降颅压, 术后麻醉平稳复苏, 严密监护, 特别是ICP监测, 最好根据ICP使用脱水剂, 以防脱水过度, 诱发出血。 对于致伤原因复杂, 术前GCS评分≤8分的患者, 术后苏醒延迟, 昏迷, 脑疝的患者不要轻率的认为是原发病或麻醉干扰, 应随时头颅CT复查, 术后12~24 h内常规予颅脑CT复查, 有利于早期发现血肿, 早期处理。 术后硬膜外血肿量一般较大, 对仍有硬脑膜渗血或骨缝出血者有可能造成更大硬膜外血肿, 本组病例再次手术无明显活动性出血发现者仅5例, 考虑创面渗血或静脉性出血, 出血后颅内压增高到一定程度自动压迫止血。故对有再次手术指征者因立刻开颅血肿清除, 未达到手术指征者, 应密切观察, 判断对预后有影响者也应随时手术治疗。