口腔种植技术准入申请 .pdfVIP

工程编号 □□□□□□□□□□□□ 上海市口腔专业医疗技术 临床 应 用 能 力技 术 审核 申请 书 技术名称 ： 种植 牙 申请单位 ： 上海禾新 医院 主管部门 ： 上海市卫生局 申请 时间 ： 年月 日 上 海 市 口 腔 医 学 会 二○ 年 月 申请须知 一 、本 申请表 的 内容均 为真实信 息 ； 二 、严格按 照 《医疗技术 临床应 用 管理 办法》 的有 关 规 定 ，建 立和 完善技术应用 的规 章制度和操 作规 范 ，确保 医疗安全 ； 三 、注 意病例 资料 的整 理和 分析 ，及 时总结 临床应用 信 息 ，按期接 受评估 ； 四、如应用期 间发 生 《医疗技术 临床应用 管理 办 法》 第 四十一条所规 定情形 的 ，立 即暂停 临床应用 并上报 市卫 生局 ； 五 、如应用期 间发 生 《医疗技术 临床应用 管理 办 法》 第 四十 四条所规 定情形 的 ，报请 市卫 生局决 定是 否 需要重 新进行 医疗技术 临床应用 能力技术 审核 。 六 、 申请 的 医疗 技 术 距 上 次 同一 医疗 技 术 未 通 过 临 床应用 能力技术 审核 时 间未满 12 个 月的不得 申请 。 工程 负责人 阅知并签 章 日期 填表说 明 一 、本 市 辖 区 内凡 申请 医疗 技 术 临 床 应 用 的 医疗 机 构 ，均应填报本表 。 二 、 申请 书各项 内容 ，必须 实事 求是 ， 内容 真实 ，表 达要 明确 、严谨 ，字迹 要清 晰易辨 。 三 、所 有 填 写 入 表 格 的技 术 人 员必 须 是 取 得 执 业 资 格 ，经 卫 生行 政 部 门注 册 在 本 单 位 的在 编 或 正 式 聘 用 人 员。 四、本 申请 书一式六份 ，用 A 4 纸打 印。 五 、 电子版 申请 书一份 （刻录成光盘 ）。 六 、本 申请 书应 附如下 资料 ： 1 . 医疗 机 构 执 业 许 可 证 副 本 及 其 复 印件 （加 盖 单 位 公章 ）、相 关人 员资质证 书和培训证 书 2 . 医疗 机 构 医学伦 理 审查 报 告 （附 ：伦 理 委 员会 成 员姓名 、专业 、职 务 、职称 等情况 ） 3 . 该技术 的相 关 管理制度和风 险防范预案 4 . 与 本 工 程 相 关 的 医疗 器 械 或 药 品注 册 证 书 、经 营 厂 商营业执 照及经 营许可证 复 印件 （加 盖公 司及 医疗机构 公章 ） 5 . 国 内外 有 关 该 项 技 术 研 究和 使 用 情 况 的检 索报 告 及技术 资料 6 . 卫 生行政部 门要求 的其他相 关文件 。 七 、工程编 号 由上海 市 口腔 医学会填 写 。 一 、医疗机构 基本情况 名 称 上 海 禾 新 医 院 性 质 ■综 合 性 医 院 □专 科 医 院 其 它 ： 医 院 等 级 二 级 等 其 它 ：外 资 总 占 地 面 在 编 2 9 0 0 平 方 M 床 位 数 10 0 张 2 0 3 人 积 人 员 单 位 地 址 徐 汇 区钦 江 路 10 2 号