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医师多点执业备案表-申请表-协议书-情况登记表 LT PAGE 1 - 执业地点书面同意材料、《宝鸡市医师多点执业协议书》原件。 宝鸡市医师多点执业协议书 甲方： 乙方： 根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》（原卫生部令第5号）、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《***市医师多点执业管理办法》等文件精神，为整合优化医疗资源配置、方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定，通过签订协议形式，开展医师多点执业合作。双方为规范医师多点执业工作管理，明晰双方责任，确保工作顺利开展，达成协议如下： 1.甲方为 （医疗机构名称） （科室名称） （职称）医师，自 年 月 日至 年 月 日，在完成已注册执业地点医疗机构工作任务的基础上，自愿在乙方开展多点执业（具体工作时间双方应另行约定）。 2. 甲方持有的《医师执业证书》中规定其为 类别执业医师，执业范围为 ；乙方持有的《医疗机构执业许可证》中规定其诊疗科目包含 。乙方愿聘任甲方在本机构 （科室名称）开展诊疗活动，甲方保证在本人执业类别和范围内开展多点执业相关工作。 3.甲方在乙方多点执业期间，必须严格遵守《执业医师法》等政策法规，在诊疗活动中坚持依法执业，严格遵守执业规则，恪守职业道德，全力维护患者权益。 4.甲方在乙方多点执业期间，其执业活动由乙方负责监督管理和评估考核。在此过程中甲方出现的超范围执业等违规行为，应由乙方负责监督纠正；甲方发生医疗纠纷、造成医疗事故及发生违法行为的，由甲方和乙方按照有关法规或双方约定共同承担相应责任。 5.甲方在多点执业期间应与乙方签订劳动合同，明确约定岗位职责、工作考核、劳动报酬和福利待遇等。 6.其他未尽事宜，由双方协商解决。协议到期，续约事宜另议。 7、本协议自签订之日起生效，如遇以下情况自动失效： （1）甲方不愿在乙方继续受聘开展多点执业（甲方应提前10日通知乙方）； （2）乙方不愿继续聘用甲方开展多点执业（乙方应提前10日通知甲方）； （3）因其他不可抗力因素导致的协议不能履行的情形。 8、本协议一式三份，甲方、乙方各持一份，乙方在办理多点执业申请备案（审批）手续时交主管卫生行政部门一份备案。 甲方（签名）： 乙方： 负责人（签名）： 年 月 日 年 月 日 ***市医师多点执业情况登记表 县（区）卫生局： 登记时间： 年 月 日-- 年 月 日 序号 姓名 性别 出生年月 执业 类别 专业 职称 第一执业机构 在职 情况 多点执业机构 备注 填表说明：1、本表每月一报、数据不重复；2、序号编排格式：行政编码（6位）+年份（4位）+序号（3位）（例如6103012004001）；3、执业类别为：临床/中医/口腔；4、专业参照《医师执业证》有关内容填写；5、在职情况填写其在第一执业机构的在编在岗情况：正式在岗/离退休返聘。