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儿科肠外营养支持临床应用 儿科临床营养应用指南制定背景影响营养摄入的危险因素临床常见发育不成熟（尤其消化道、肾脏）肠道功能障碍（先天性、后天性）伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全药物治疗及其他临床操作带来的额外负担合理营养支持和管理仍非常缺乏缺乏相关的临床经验和体会许多临床医生仍不会合理选择营养途径和制剂2整理课件 中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（2010年）3整理课件 中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组（汤庆娅 王莹 冯一 陶晔璇 吴江 蔡威）中华儿科杂志，2010,48（6）：436-4414整理课件 肠外营养支持1.适应证2.禁忌证3.输注途径与方法4.能量5.氨基酸6.脂肪乳剂7.碳水化合物8.液体和电解质9.维生素10.微量元素11.并发症及监测5整理课件 1.适应证（B）如因营养状况、疾病以及手术或药物等治疗，经肠内未能获得所需足够营养5d以上的患儿，则应考虑肠外营养支持6整理课件 2.禁忌证（C）休克，严重水电解质和酸碱平衡失调未纠治时禁用以营养支持为目的的PN补液7整理课件 2.禁忌证推荐意见（C）（1）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂（2）停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液4~6 h 后测定血清甘油三酯浓度，若2.5mmol/L (227mg/dL) ，应暂停使用脂肪乳剂（3）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝\肾病专用氨基酸配方8整理课件 3.输注途径与方法只有接受过相关培训的专业人员才能进行置管并对其进行维护根据营养液输注天数与营养液配方渗透压浓度，选择合适的静脉置管途径9整理课件 3.输注途径与方法推荐意见（1）周围静脉能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质密度的全合一PN配方，但不建议连续输注时间超过10~14 天（C）（2）当PN配方渗透压超过900mOsm/L时，建议采用中心静脉置管途径（B）（3）中心静脉导管应由经验丰富团队在严格无菌条件下放置，麻醉下实施效果更好（B）10整理课件 3.输注途径与方法推荐意见 （4）中心静脉置管后（包括PICC）应常规行影像学检查， 确定导管尖端部位，并排除气胸；超声导引穿刺例外（A）(5)婴儿颈内或锁骨下静脉放置导管，尖端应在心脏轮廓外 0.5cm；幼儿与儿童至少应在轮廓外1cm；经腹股沟穿刺 的导管尖端应位于肾静脉上（D）(6)不建议Y型输注管同时输注PN液和其他药物。推荐使用“全合一”配制和输注PN，建议在层流室超净台内严格按无菌操作技术配制（D）11整理课件 3.输注途径与方法推荐意见(7)PN液中不推荐添加肝素 ，但采用小剂量肝素进行冲 洗可有效预防导管堵塞（A）(8)中心静脉导管应每2 d更换纱布敷料，至少7 d更换透 明敷料（B）(9)不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏,避免增加耐药发生 和真菌感染，及破坏亚聚胺酯敷料（A）12整理课件 婴幼儿中心静脉置管婴幼儿中心静脉置管难度较大Finck 锁骨下静脉成功率6个月 96%6个月 79%Iovino 229例小儿的经验气胸 锁骨下静脉vs颈内静脉 2.7%vs与1%推荐首选颈内静脉13整理课件 婴幼儿中心静脉置管脐静脉颈内静脉锁骨下静脉 股静脉外周导入中心静脉置管经胸直接心腔内置管14整理课件 15整理课件 Audio Doppler-guided puncture of the internal jugular vein in an infant.16整理课件 Two-dimensional ultrasound view of the internal jugular vein (larger circle, above and to the right of the smaller carotid artery).17整理课件 The tip of the right internal jugular catheter is in the SVC, 6 mm above the RA.18整理课件 经食道超声:导管尖端位于上腔静脉内食道超声心动图技术有助于术中即刻观察到中心静脉导管的位置Andropoulos: J Cardiothoracic Vascular Anesthesia 1999,13:320-321. 19整理课件 最佳置管深度颈内静脉和锁骨下静脉 尖端位于上腔静脉的上半部份上腔静脉位于心包反摺线之上即使静脉壁穿孔，也无心包填塞危险20整理课件 21整理课件 Postoperative chest radiograph with the tip of a right internal jugular vein catheter in th