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贷款需求信息登记表（个人版）编号：D 资金 资金信息 登记人声明 *姓名： 学历：口研究生及以上□大学本科 出生日期： *性另口男 年月 日 职 □大学专科□回中/中专及以下 业：口公务员/医生/教师 基 *婚姻状况：口已婚 口未婚 □其他事业单位员工 础 *身份证号： □律帅/会计帅□国有企业员工1 信 *移动电话： 口三资企业员工 息 电子邮件： 口民营企业员工 住宅地址： 口个体/自由职业者 住宅电话:□其他QC号码:个人收入万兀/年 *借贷资金-力兀*担保方式： *借贷期限月注企业担保的必须写明单位名称，抵押担保写明 *最高可承受利率（％/月）/w..…一t月抵押物名称借其他要求:*担保人： 贷信*抵/质押物: 自*其他 还款资金来源:*借贷资金用途 还款资金来源: 口投资：口农林牧渔业□制造业口服务业□教育口信息传输、计算机服务和软件业口建筑、房地产业口住宿和餐饮业口批发和零售业口文化、体育和娱乐业□其他一 口消费： 一、本人对上述所填信息的真实性、准确性和合法性负责；若有不实，则所产生的后果由本人承担。 二、本人已充分了解蓬莱惠普助贷民间融资登记服务有限公司的各项管理办法和业务规则，并愿意遵守相关办法与业务规则。 三、本人已充分了解蓬莱惠普助贷民间融资登记服务有限公司只负责借贷交易信息登记，不承担借贷交易风险。 四、本人同意蓬莱惠普助贷民间融资登记服务有限公司保留本登记