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治疗药物血药浓度监测 一、需要进行监测的药效学和药动学原因 安全范围窄，治疗指数低 一些药物治疗浓度和最小中毒浓度接近甚至重叠，极易中毒， 只有通过TDM 调整剂量，才能既保证疗效又不致产生毒性； 以控制疾病发作或复发为目的的用药 此类用药多需数月或数年的长期用药，如果不进 行 TDM，临床只能根据病症是否出现或复发、毒性反应是否发生为调整剂量的依据。而 一旦发生上述情况再调整剂量，将导致不必要的经济损失或延误病情，甚至不可逆的后果； 3.不同治疗目的需不同的血药浓度； 药物过量中毒； 药物治疗无效原因查找； 已知治疗浓度范围内存在消除动力学方式转换的药物； 首过消除强及生物利用度差异大的药物； 存在影响药物体内过程的病理情况； 长期用药及可能产生药动学相互作用的联合用药。 二、需要进行 TDM 的药物特点 治疗指数低、安全范围窄，毒性反应强的药物； 药代动力学的个体差异大的药物； 具有非线性动力学特性的药物； 患心、肝、肾和胃肠道等脏器疾病时使用的药物； 为预防慢性病发作需长期使用的药物； 治疗浓度与中毒浓度很接近的药物； 产生不良相互作用、影响药物疗效的合并用药； 常规剂量下出现毒性反应的药物。 具有以下特点的药物不需要进行检测 有客观而简便的观察其作用指标的药物； 有效血药浓度范围大、毒性小的药物； 短期服用、局部使用或不易吸收进入体内的药物。 三、TDM 的临床应用和意义 监督临床用药，制定合理的给药方案，确定最佳治疗剂量，保证个体化给药，提高疗效和减少不良反应。 研究与确定常用剂量情况下，不产生疗效或出现意外毒性反应的原因。 确定患者是否按照医嘱服药。 分 类强心甙 抗心律失常药 抗癫痫药 抗抑郁药 抗精神病药抗躁狂症药免疫抑制药平喘药 β受体阻断剂抗生素 抗恶性肿瘤药抗结核药 抗病毒药抗真菌药 表 1 临床常需要进行血药浓度监测的药物 临床使用的代表药物地高辛、洋地黄毒甙、毒毛花苷K、西地兰奎尼丁、利多卡因、普鲁卡因、胺碘酮 苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、扑米酮、丙戊酸钠、乙琥胺、 加巴喷丁、拉莫三嗪、非氨酯、托吡酯、氨己烯酸、唑泥沙胺、奥卡西平、泰加平、左乙拉西等 丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多虑平等氯氮平 碳酸锂 环孢素A、他克莫司、霉酚酸、西罗莫司、咪唑立宾氨茶碱 普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等 氨基甙类（庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、链霉素、阿米卡星）、万古霉素、氯霉素、两性霉素B 等 甲氨蝶呤、环磷酰胺、阿霉素、顺铂等异烟肼、利福平、吡嗪酰胺 沙奎那韦、英地那韦、奈非那韦伊曲康唑、酮康唑 四、常用的检测样本 全血 血浆 血清 唾液 以唾液做为检测样本适用于唾液与血浆药物浓度比值较恒定的、在唾液与血浆间较快达到分布平衡的、本身或同时使用的药物无抑制唾液分泌的M 胆碱受体阻断作用的药物。如：对乙酰氨基酚、水杨酸类、苯妥英、苯巴比妥、氨茶碱、锂盐等。 脑脊液 患中枢神经系统疾病时，常常要作腰椎穿刺吸取脑脊液检测。 五、取样时间 在患者用药 5 - 7 个半衰期后（血药浓度达稳态）根据临床的初步判断及测定目的进行标本采集。 对怀疑用量不足、疗效不好或观察疗效者一般应测定谷浓度，采血时间为早上用药前。 对超量使用或怀疑出现毒副反应者一般应测定峰浓度，采血时间根据测定的药物的达峰 时间进行采集（有不明者及时向实验室咨询）。 患者处于无发作也无中毒表现的稳定状态时，采血时间可为随机的，但间隔一定时间复查时应与前一次测定时采血时间相一致。 监测服缓（控）释剂型者的血药浓度可在达稳态后任何时间测定，但最好测定服药前的空腹血药浓度。 六、测定对象 原形药物浓度：多为血清或血浆，少数需测全血（环孢素）。 游离药物浓度：可采用平衡透析法、超速离心法、凝胶过滤法、超滤离心法。 活性代谢物：标准品较少，难以获得。适用的药物如：扑米酮（苯巴比妥）、普鲁卡因胺（NAPA）、奎尼丁（3-羟基奎尼丁）。 对映体的检测：普萘洛尔的 S 型对映体比R 型对映体的 β受体阻断作用强 100 倍，且具有更长的半衰期。 作用部位药物浓度的测定：由于体内的生理屏障的存在，如血-脑脊液屏障，故对于该部位的治疗时应以脑脊液中的药物浓度为准。 七、样品处理 沉淀离心法：操作简单，方便，但对样本的处理不够干净，易对结果产生干扰，并造成仪器的污染。 超滤法 超速离心法 萃取法：包括液-液提取和固相萃取，可有效去除样本中杂质的干扰，并可浓缩样品。 化学衍生化法：可改变待测药物的色谱行为、增强药物的稳定性、改善（手性拆分）分离能力、提高检测灵敏度等，但会增加操作步骤，费时费力，且衍生化试剂种类有限。 6.缀合物水解法 八、检测方法 光谱法 包括比色法、紫外分光光度法和荧光分析法。 光谱法虽然仪器简单、测定快速，但选择性和灵敏度都较低，本法不具备分离功能， 受结构