结核病管理随访各种表格.pdfVIP

附件 1 肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单 姓名 性别 年龄 现住址 电话 转诊原因 1.有肺结核可疑症状□ 2。有呼吸道症状，经使用抗生素抗炎天,效果不明显.□谢谢阅读 定点医院 结核门诊电话 转诊单位 转诊医生 转诊日期 注：该推介单供乡村医生使用，一式两份，推荐医生留存 1 份,病人携带交给定点医院门诊医生 1 份。谢谢阅读 附件 2 乡村医生患者追踪通知及反馈记录单 通知单位 通知时间 年月日 通知内容 患者：，性别：，年龄：岁， 现住址：. 请督促其月日前到医院结核门诊进一步检查诊断。 追踪结果 1.已面见患者,患者同意月日到医院结核门诊进一步检查.感谢阅读 2。如果追访不成功，其原因是： （1）查无此人（2）患者拒绝就诊（3)患者外出（4）患者死亡（5）其他精品文档放心下载 结果反馈 3.追踪结果已于月日反馈给医院结核门诊医生.感谢阅读 注：用于乡村医生记录县级追踪通知和反馈追踪结果,该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈信息一致。谢谢阅读 附件 3 肺结核患者第一次入户随访记录表 1 患者姓名：编号□□□—□□□□□ 随访时间 年月日 随访方式 1 门诊 2 家庭□ 患者类型 1 初治 2 复治□ 痰菌情况 1 阳性 2 阴性 3 未查痰□ 耐药情况 1 耐药 2 非耐药 3 未检测□ 症状及体征: □/□/□/□/□/□/□ 0 没有症状 1 咳嗽咳痰 其他: 2 低热盗汗 3 咯血或血痰 4 胸痛消瘦 5 恶心纳差 6 头痛失眠 7 视物模糊 8 皮肤瘙痒、皮疹 9 耳鸣、听力下降 用 化疗方案 药 用法 1 每日 2 间歇□ 1 固定剂量复合制剂□ 2 散装药□ 药品剂型 3 板式组合药□ 4 注射剂□ 督导人员选择 1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他□ 单独的居室 1 有 2 无□ 家庭居住 环境评估 通风情况 1 良好 2 一般 3 差□ 生活方式 吸烟 /支/天 评估 饮酒 /两/天 地点: 健 取药地点、时间 时间： 年月日 康 教 服药记录卡的填写育 1 掌握 2 未掌握□ 服药方法及药品存放 1 掌握 2 未掌握□