病历书写规范及常见缺陷及法律法规.pptVIP

患者入院时的告知 患者入院后由值班护士接待患者向患者介绍该病区的环境、人员及医疗组情况同时负责将医院病人入院须知”中的各项规定向患者作详细的解释 责任护士及时向新入院患者作自我介绍 说明自己的职责，告知患者在住院期间的护理工作由责任护士负责，患者有何需求可直接与责任护士联系 病历书写基本要求、内容及常见问题 当前第62页\共有88页\编于星期六\12点 常 见 缺 陷 诊断细菌性痢疾 诊断依据： ①腹痛，腹泻，里急后重，大便呈红、 白冻子 ②有不洁食物史 ③既往有慢性支气管炎病史20年 ④胸片有肺纹理增粗。 病历书写基本要求、内容及常见问题 当前第30页\共有88页\编于星期六\12点 C、上级医师查房记录 是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见、预后、注意事项等的记录 病历书写基本要求、内容及常见问题 当前第31页\共有88页\编于星期六\12点 常 见 缺 陷 记录简单 弄虚作假 反映不出上级医师的 查房水平 例：今日××主任医师查房， 认为根据患者的症状体征， 诊断成立，治疗同前， 完善相关检查， 上级医师根本没看病人， 根据自己的思路， 臆造上级医师查房记录， 这是绝对不允许的 病历书写基本要求、内容及常见问题 当前第32页\共有88页\编于星期六\12点 如此查房！ 首次科主任及上级医师查房到底主任说了什么？难道这是我们主任水平？ 病历书写基本要求、内容及常见问题 当前第33页\共有88页\编于星期六\12点 如此查房！ 首次科主任及上级医师查房真是简单明了！“体查”都“同前”了 病历书写基本要求、内容及常见问题 当前第34页\共有88页\编于星期六\12点 D、病程记录 对病危患者应当 根据病情变化，随时书写 病程记录，每天至少一次， 记录时间应当具体到分钟 书写病程记录时， 首先标明记录日期， 另起一行记录具体内容 对病重患者， 每天记录一次， 对病情稳定的患者， 2-3天记录一次 对患者住院期间 诊疗过程的经常性、 连续性记录 病历书写基本要求、内容及常见问题 当前第35页\共有88页\编于星期六\12点 医嘱更改及理由 医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果 患者病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义 上级医师查房意见，会诊意见 向患者及家属告知的重要事项等 记 录 内 容 病历书写基本要求、内容及常见问题 当前第36页\共有88页\编于星期六\12点 常 见 缺 陷 ①实验室检查资料 不记录，或只记 录，不分析 ②病人出现病情 变化，不及时 报告上级医师 ③更改抗生素， 使用特殊用药 不说明理由 ④特殊检查要专项 记录 病历书写基本要求、内容及常见问题 当前第37页\共有88页\编于星期六\12点 ② 例 高血压患者突发剧烈头痛、呕吐，不测量血压，也不报告上级医师，给予去痛片2片口服，半小时后病人昏迷，一小时后死亡 病人突发腹痛难忍，既不做体格检查，也不报告上级医师，给强痛定，肌注，立即，几个小时后，病人兰尾穿孔， 弥漫性腹膜炎 例 一 例 二 病历书写基本要求、内容及常见问题 当前第38页\共有88页\编于星期六\12点 患者血气分析结果： PH7.21氧分压50mmHg， 二氧化碳分压70mmHg， 氧饱和度80%，体查同昨日， 治疗同前 ① 例 今天停用青霉素，给予先锋 五号抗感染，什么理由不记录 同时使用西地兰，强痛定等 特殊用药，都要注明理由； ③ 例 如胸穿、腹穿、腰穿、 骨穿等等，都要有专项记录 ④ 例 病历书写基本要求、内容及常见问题 当前第39页\共有88页\编于星期六\12点 病历的分型 C 型 凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症， 病情较重的急、慢性病人，或有复杂的合并症，预后差的病例 A 型 凡病种单纯， 病情较稳定的 一般住院病例 D型 凡病情危重，随时有 生命危险，有循环、呼吸、 肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者 B 型 凡需紧急处理， 但病种单纯的一般急诊病人 当前第40页\共有88页\编于星期六\12点 A型如：慢性胃炎、带状疱疹 B型如：急性兰尾炎、急性荨麻疹 C型如：慢支并感染，肺心病、冠心病、心 绞痛、慢性肾功能衰竭，等等 D型如：感染、中毒、失血性休克、心肌梗塞、心衰III°等等 常见缺陷：分型不准确，常把C型病历分为B型病历 病历书写基本要求、内容及常见问题 当前第41页\共有88页\编于星期六\12点 其他的注意事项 所有的项目均应填写，不能留有空格 除了规定的项目填写如住院期间的病情变化及诊疗经过，出院时情况；出院诊断等 特别要注意出院