老年人能力评估信息表33254.pdfVIP

绵阳市中心社会福利院老年人能力评估基本信息表 A.1 评估基本信息表 A。1。1 评估编号 □□□ A。1.2 姓名 A.1。3 身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ A。1。4 性别 1 男 2 女 □ A.1.5 评估日期 □□□□年 □□月 □□日 1 接受服务前初评 2 接受服务后的常规评估 3 状况发生变化后的即时评估 A.1。6 评估原因 4 因评估结果有疑问进行的复评 □ 老年人能力评估表 A1 日常生活活动评估表 B。1。1 进食 : 10 分，可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)感谢阅读 指用餐具将食物 由容器送到口中、 □分 5 分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）精品文档放心下载 咀嚼、吞咽等过 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 程精品文档放心下载 5 分， 准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程 B。1.2 洗澡 □分 0 分, 在洗澡过程中需他人帮助 B.1。3 修饰: 5 分， 可自己独立完成 指洗脸、刷牙、 □分 梳头、刮脸等 0 分， 需他人帮助 B。1。4 穿衣: 10 分，可独立完成 指穿脱衣服、系 □分 5 分， 需部分帮助（能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） 扣、拉拉链、穿 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人感谢阅读 脱鞋袜、系鞋带 B。1。5 10 分，可控制大便 大便控制 □分 5 分, 偶尔失控（每周〈1 次)，或需要他人提示精品文档放心下载 0 分， 完全失控 10 分，可控制小便 B。1。6 □分 5 分， 偶尔失控(每天〈1 次,但每周〉1 次），或需要他人提示感谢阅读 小便控制 0 分， 完全失控，或留置导尿管 B.1。7 如厕： 10 分,可独立完成 包括去厕所、解 □分 5 分， 需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）感谢阅读 开衣裤、擦净、 整理衣裤、冲水 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人 15 分，可独立完成 B.1。8 10 分，需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖） □分 床椅转移 5 分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）精品文档放心下载 0 分， 完全依赖他人 15 分,可独立在平地上行走 45m 10 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一 B。1。9 定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）精品文档放心下载 □分 平地行走 5 分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较 大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动)感谢阅读 0 分, 完全依赖他人 10 分，可独立上下楼梯（连续上下 10-15 个台阶）感谢阅读 B。1。10 □分 5 分， 需部分帮助（需他人搀扶,或扶着楼梯、使用拐杖等）感谢阅读 上下楼梯 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人 B。1．11 日常生