老年人能力评估基本信息表.pdfVIP

怀化市晋源老年公寓老年人能力评估基本信息表 A.1 评估基本信息表 A.1。1 评估编号 □□□□□□□□ A。1.2 评估日期 □□□□年 □□月 □□日 1 接受服务前初评 2 接受服务后的常规评估 3 状况发生变化后的即时评估 A。1.3 评估原因 4 因评估结果有疑问进行的复评 □ A。2 被评估者基本信息 A2.1 姓名 □ A2.2 性别 1 男 2 女 A.2。3 出生日期 □□□□年 □□月 □□日 A.2.4 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ A。2.5 社保卡号 □□□□□□□□□ A。2.6 民族 1 汉族 2 少数民族_____ □ 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不祥 A。2.7 文化程度 □ □ A2.8 宗教信仰 0 无 1 有_____ □ A。2。9 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 1 独居 2 与配偶/伴侣居住 3 与子女居住 4 与父母居住 5 与 兄弟姐妹居住 A。2。10 居住状况 □ 6 与其他亲属居住 7 与非亲属关系的人居住 8 养老机构 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医 疗 A。2。11 医疗费用支 □/□/ 付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他_____ □/□ □/□/ 1 退休金/养老金 2 子女补贴 3 亲友资助 4 其他补贴_____ A。2。12 经济来源 □/□ 1 □ A.2。13.1 0 无 1 轻度 2 中度 3 重度 痴呆 0 无 1 精神分裂症 2 双相情感障碍 3 偏执性精神障碍 4 分 A。2。13 A。2。13.2 裂情感性障碍 疾病诊断 精神疾病精品文档放心下载 □ 5 癫痫所致精神障碍 6 精神发育迟滞伴发精神障碍 A.2。13。 3 慢性疾