新生儿机械通气(孙波).pptVIP

早产儿机械通气2010年8月9日 机械通气的临床目的改善肺的气体交换缓解呼吸窘迫改善压力-容积关系其他 - 保障应用镇静剂和肌松剂的安全 - 降低颅内压 - 维持胸壁稳定性有利于肺和气道的愈合 新生儿呼吸参数频率：40 ~ 60次/分潮气量：6 ~ 8 mL/kg吸气时间：0.3 ~ 0.5 s死腔：2 ml/kg功能余气量：25 ~ 30 ml/kg残余气量：10 ~ 15 ml/kg氧浓度：保持SpO2 88% ~ 95% 人工呼吸机基本结构主 机电 源减压器高压氧高压气滤湿器空/氧混合器湿化器雾化器监测病 人呼 气 呼吸机使用方法原则：先准备及试机，然后用于病人上机前准备： 气管插管，各种管道联接 湿化器及过滤器准备 (37oC) 呼吸机各单元安装无误 试机：打开电源气源，设定参数，定标将呼吸机送气接口与病人联接血气分析及通气参数的调整 呼吸机使用前准备钢瓶：防火，防油，防倒，防漏压力：10 mPa=100 Bar (大气压)呼吸机工作驱动压力： 0.4 mPa=4 Bar电源：220 V, 保险丝常规保养：每周，除湿，参数的设置零部件更换：管道，氧电池管道消毒：湿化器高压灭菌 呼吸机选择婴儿型呼吸机 Servo-I (Maquet)压力控制-减速气流 (非恒流)流速触发+压力触发 (+膈肌电位触发)呼出潮气量+分钟通气量监测峰压(PIP)气流上升时间可变 (改变压力波形)自己维护简便维修方便 新生儿肺功能监测 RDS正常 肺泡次生隔的形成和肺泡发育肺泡原生隔，双层血管肺泡次生隔，单层血管肺泡血管形成角化细胞生长因子 KGF肝细胞生长因子 HGF胰岛素样生长因子 IGF血管内皮生长因子VEGF 转化生长因子TGF-1? 中国早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 给氧指征临床上有呼吸窘迫的表现吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2） 85%治疗的目标：维持PaO2 50～80 mmHg，或SpO2 90％～95％呼吸机：(VLBW/ELBW) PaO2 50～60 mmHg，或SpO2 85％～90％ (极早产儿胎儿血红蛋白满足组织供氧 ) 早产儿机械通气的策略: CPAPCPAP 机械通气治疗用Surfactant, INSURE方案/模式 气道插管 IN-tubation 气道给药 SUR-factant 拔管 Extubation显著减少对呼吸机依赖防止小气道损伤 (外周肺泡不张) - BPDSurf增加NICU治疗费用，不增加住院费用 早产儿机械通气的策略: IPPV缩短供气时间 Ti：0.3-0.4-0.5 sec容量限制：呼出潮气量Vte监测, 限制Vti压力限制：减速气流，可变峰气流压力调节容量控制(PRVC)：Servo-i容量保证 (VG): Drager Babylog 8000推荐模式：SIMV+PSV // PSV+CPAP推荐: 多用容量控制(VC, PRVC, VS)不推荐: IMV, HFOV, PIP 气流上升时间短 早产儿机械通气的策略: 辅助减少间歇正压扩张 (CPAP, PSV)降低肺炎症反应 (抗感染药，iNO)减少累积氧暴露 (Surfactant, iNO)促进肺液体吸收(PDA, Surf, iNO，补液量，消化和泌尿系统)促进肺泡发育(终末气道，肺微血管)营养和免疫 早产儿机械通气的策略: O2FiO2: 0.5SpO2: 85-92% (VLBW 82-90%)尽量减少累积氧暴露，防止肺泡发育障碍，慢性肺变性，肺泡纤维化，简单化，肺泡毛细血管发育停滞，肺泡有效交换面积太小 --- 呼吸机/CPAP/氧依赖吸入NO促进肺泡发育增殖(IGF, VEGF+)低剂量糖皮质激素 Dex 0.05 mg/kg/d x3 d均抑制炎症，减少促炎症介质释放 促炎症介质释放机制肺泡对于间歇正压机械牵张过氧化 (FiO2 0.21)肺液转运障碍，肺泡通透性异常宫内、产道、生后细菌感染通过刺激肺细胞释放促炎症介质TNF-a, IL-1, 6, 8, 活化骨髓释放大量白细胞，在肺循环聚集，继续产生和释放促炎症介质肺成为多脏器功能障碍的始动器官 低氧性呼吸衰竭病理生理肺持续暴露于高氧，肺泡少，肺低灌流，肺泡不张，肺内分流，生理死腔增加肺血管痉挛，阻力增加，肺外右向左分流体循环持续低氧，脏器低灌流，功能障碍呼吸机及辅助治疗技术使用：PEEP 不宜10 cmH2O; 设置潮气与分钟通气量恒定; 吸入NO; 气道滴注surfactant; 控制补液量；镇静镇痛药物 呼吸机常规参数的设置通气模式呼吸频率(f)吸气时间(Ti)或吸呼比(I:E)触发敏感度吸氧浓度呼气末正压潮气量(VT)湿化器温度报警设置 呼吸机通气模式定压通气 (PCV)定容