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2023-08-22 发布于山东
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医院授权委托书样本-委托书.docx

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医院受权拜托书样本-拜托书兹因患者因工作关系大病路程遥远出国的确没法亲身办理病历资料申请，特拜托:代为向贵院申办，申办资料项目范围为：以供----之用。此致医院拜托人：(签章)身份证号：户籍地：受拜托人：身份证号：户籍地：电话：(1)(2) 年代日拜托证人件影印本受托证人件影印本患者姓名：xxx;性别：x;年纪：x;病历号：xxxxx 拜托人(患者自己)：性别年纪有效证件号码：地址：受托人：性别年纪联系电话：有效证件号码：地址：与患者关系：□配偶□儿女□父亲母亲□其余近家属□同事□ 朋友□其余自己于年代日因病住院。自己在住院时期，相关病情的见告以及在诊疗治疗过程中需要签订的全部知情赞同书，自己郑重拜托由作为我的代理人，代为履行住院时期的知情赞同权益，并执行相应的署名手续，全权代表自己署名，被拜托人的署名视同自己的署名。拜托人签订赞同书后所产生的结果，由患者自己担当。患者署名：(手印)年代日受托人署名：(手印)年代日