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剖宫产复杂子宫下段切开安全的临床研究 子宫下段手术仍然是解决产后抑郁症、严重并发症并终止妊娠的有效方法。然而，除非绝对经历打开分娩后的下段良好，否则临床上可以看到许多复杂的子宫下段，如异常血管分布、子宫下段、狭窄、未形成子宫下段和胎盘前段。下级段容易增厚和断裂，出血多，并发症多。本文的目标是通过复杂子宫下段的相对安全有效切割。 1 数据和方法 1.1 妊娠合并周性别基因型及孕周风险期结合 选自我院2010年9月至2013年9月住院, 并且术中证实为复杂子宫下段的孕妇132例为研究对象, 年龄22~39岁, 平均31.4岁。孕周33+4~41+5周, 平均39+1周, 均为头位, 均既往体健, 无凝血机制异常及精神疾病史。其中子宫下段狭窄 (8cm) 者36例, 子宫下段血管异常36例, 瘢痕子宫下段40例, 前置胎盘下段20例, 根据患者要求及病情等均剖宫产终止妊娠。未足月剖宫产手术指征为重度子痫前期及妊娠期肝内胆汁淤积综合症等。 1.2 认识主体及手术处理 将以上患者按照各自子宫下段类别分为两组, 各66例, 两组年龄、孕周、新生儿体重大小对比差异无统计学意义 (P0.05) 。其中A组为传统子宫下段切开方式组, 即“先切再撕”方式, 在正常切开入腹后, 先于子宫下段先弧形切开一小口, 再往两侧钝性撕开至相应长度, 娩出胎儿及附属物等, 再缝合子宫及关腹等。B组为实验组, 即“先切后撕再剪开”方式, 仍正常入腹, 但是在子宫下段横弧形切开一小口后, 先钝性向两侧撕开约3~4cm, 再视血管走向, 下段肌层厚薄及长度等, 予以石膏剪刀向两侧选择性锐性剪开至相应长度, 同法娩出胎儿等。所有患者予以子宫下段剖宫产术, 由同一手术组实行, 术后常规抗生素治疗, 发生并发症者予以对症处理, 无再次手术病例, 产后42d随访无明显异常。比较二组子宫下段切口实际长度, 失血量, 切口撕裂延伸率, 术后并发症 (子宫下段切口小血肿, 产后出血, 产褥病率等) 率。 2 结果 两组子宫下段切口实际长度, 失血量, 切口撕裂延伸率, 术后并发症 (子宫下段切口小血肿, 产后出血, 产褥病率等) 率情况见表1。 3 改良宫下段切口的优点 产科手术目前最重要的还是子宫下段剖宫产术, 成为终止妊娠、处理难产的最直接方式, 近年来剖宫产率却一直偏高, 进而引起瘢痕子宫发生率也越来越高。传统子宫下段剖宫产术具有出血少、恢复快、组织对合缝合容易等优点, 但前提是子宫下段要形成良好, 且不能有异常血管走形, 不能下段太薄太脆弱, 而临床上除临产后的子宫下段形成良好外, 择期者多未形成, 即便子宫下段形成, 也会合并下段血管异常走形, 血窦密布, 甚至血管似蚯蚓, 无法结扎。因此, 传统子宫下段切开方式面对复杂子宫下段, 不可避免会出现诸如出血增多、延伸撕裂甚至阔韧带血肿、缝合困难等, 增加患者痛苦及负担。 实践中发现通过改良子宫下段切开方式可以避免以上缺点, 相对安全和有效。即先切后撕再剪开的方式, 此法有一定的优点:其一, 避免了手撕的不可控制性。特别是瘢痕子宫下段, 又薄又弹性差, 极易延伸撕裂, 且手下不易控制, 甚至能延伸到子宫侧壁动静脉处, 碰到粘连严重的, 会损伤膀胱。而通过石膏剪刀, 在食指中指衬垫下可以控制方向及长度, 极少延伸。下段未形成及狭窄者, 通过向上的弧形切开, 不但长度足够娩出胎儿, 而且不会引起两端血肿, 手撕是达不到这种效果的。其二, 避免了异常血管血窦等, 尽可能减少出血量。通过小S拉钩的暴露, 提前发现下段及两侧血管血窦发布情况, 就可以在剪开的时候有效避开, 减少出血和血肿发生, 可以左多右少, 亦可反之, 不影响缝合及愈合。根据血管情况随机应变剪开。前置胎盘等往往下段无法下手, 通过锐钝结合方式, 剪开时避免出血增多, 或干脆在胎盘稍上方剪开, 效果也不错。减少了羊水栓塞等严重并发症风险。其三, 利于缝合。实践中发现, 锐性剪开的方式, 两侧端对合更加容易, 且几乎不必担心顶端血管滑脱, 因为剪开时就已经规避了血管, 缝合时就容易了;四是并发症少, 有效减少了产后出血, 子宫下段切口血肿, 阔韧带血肿, 产褥病率等发生, 利于患者恢复, 减轻患者负担。 总之, 对于复杂子宫下段, 剖宫产中可以选择先切再撕后剪开子宫下段的方法, 其简单易行, 以更好地娩出胎儿, 减少出血和血肿, 避免并发症, 在临床中有一定的实用价值。