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事故案例分析 培训材料;1.人身事故(事件)
2.电网事故(事件)
3.设备事故(事件)
4.交通事故
5.农村人身触电事故;1.1某公司人身触电死亡事故
一、事故通过
3月7日,某县XX村肖X碎石厂责任人肖XX找到同村雷XX(龙头村副书记、XX供电所农电工),请其将碎石厂所属横穿场区内10kV裸导线更换为绝缘线,由其本人出费用、找民工配合施工。3月8日肖XX付给雷XX10000元。
3月10日6:30分,吴XX借10kV八里馈路停电抢修机会,率领2名雇佣技工及肖XX找民工,在肖X碎石厂更换10kV线路(T接于八里馈路25号杆),并在25#杆新安装分路丝具1组。现场安全措施为在10kV八里馈路25号杆小号侧装设接地线1组。8:20分左右,当吴XX等2人在25号杆上完成份路丝具安装,在接中相丝具上桩头引流线时,吴XX突然触电,脚扣滑脱,在安全带后背绳保护下悬吊空中。现场人员迅速将吴xx移至杆下,就地进行触电急救,随后,安排车辆将吴XX送往县医院急救, 9:28分经急救无效死亡。;1.1某公司人身触电死亡事故
;1.1某公司人身触电死亡事故
按照事故调查规程要求,从直接原因、间接原因、管理控制不到位、风险管控不到位、暴露出问题、防备措施、人员处理意见等方面进行分析预控。
二、事故原因
直接原因:顾客自备电源反送电,造成人身触电死亡。
注:不安全行为,物不安全状态
不安全工作条件:顾客反送电
间接原因:
(一)现场作业安全措施不落实。无票工作,作业现场危险点分析不全面,工作地段未在接地线保护范围内。
注:造成直接原因原因,是反送电措施不全,没有在负荷侧装设接地线,工作人员没有在封闭接地线保护范围之内。
(二)违反公司规章制度。吴xx不执行公司安全生产指令,未经审批,自行作业。;1.1某公司人身触电死亡事故
注:管理控制不到位原因有:
(1)对自行作业管理不到位。
(2)对两票管理不到位。
(3)对现场安全措施确认不到位。
(4)对现场安全监督不到位。
风险管控不到位原因有:
(1)没有进行现场勘察,排查分析危险点。
(2)反供电风险预控不到位。
(3)没有组织学习安全风险控制手册,制定防备措施。
(4)没有制定施工方案,详细对危险点防备。本起事故中危险点有:顾客反送电,冒险蛮干。
三、事故性质
吴xx、雷xx等人私自收取顾客费用,借电力应急抢修之机,承揽顾客工程,酿成人身触电死亡事故。;1.1某公司人身触电死亡事故
三、事故性质
注:生产安全事故是指生产经营活动中发生造成人身伤亡或者直接经济损失生产安全事故。讨论是不是生产安全事故?
责任事故是指有关人员或单位在电力生产和电网运行过程中存在违反自然规律,违反法律法规、标准规范、操作规程等不安全行为,并因此造成事故。
非责任事故是指因自然灾害等不可抗力原因造成事故。
讨论是不是责任事故?
四、事故暴露问题
(一)公司制度不落实。未执行公司有关顾客工程等管理要求,雷xx等人私自与顾客洽谈商定工程价款,自行组织施工,谋取利益。;1.1某公司人身触电死亡事故
(二)未严格执行停限电审批制度。停电审批管理不严格,10kV线路停电未经主管领导同意,未经调度许可,违反了公司《停(限)电管理令》(陕地电发[2023]50号)。
(三)现场安全管理措施落实不到位。无票工作,作业现场危险点分析不全面,没有落实确保现场安全技术措施,工作地段未在接地线保护范围内。
(四)顾客自备电源管理有漏洞。辖区内新增自备电源报批、立案管理责任不落实。
(五)县公司对员工安全教育不够,安全管理不严。
五、对事故责任人员和责任单位处理成果:
(一)县分公司对有关责任人员处理:
1、事故直接责任人吴xx因死亡,免于追究。
2、供电所农电工雷xx私自承当顾客工程施工,谋取利益,应负主要责任。解除劳动协议。;1.1某公司人身触电死亡事故
3、供电所副所长吴xx违反不准许供电所承当顾客工程要求,隐瞒顾客工程施工,应对本次事故负主要责任。撤消供电所副所长职务并解除劳动协议。
4、供电所所长李xx,对员工干私活管控不力,缺陷管理责任不落实,安全教育学习不到位,承当连带责任,撤消供电所所长职务。
5、县分公司生技部主任xx,违规越级同意抢修作业,应负次要责任,给予行政记大过处罚。
(二)其他处理(略)
(该事故按照等级由公司组织调查处理)
六、防备措施
(一)切实加强顾客工程管理。各单位要建立健全顾客工程管理规章制度,明确管理权限,严格履行审批程序,坚决杜绝私自作业行为。;1.1某公司人身触电死亡事故
(二)严格执行停电审批制度。各单位要严格执行公司《停(限)电管理令》(陕地电发[2023]
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