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医疗废物经营许可证申请表 一、单位及项目情况 企业名称： 法人代表： 性别： 电话： 传真： 手机： 联系人： 性别： 电话： 传真： 手机： 注册资金（百万）： 固定资产投资（百万）： 管理人员和工人人数（人）： 领导人员 高 工 工程师 技术人员 操作工 经营 设施 地点 地址： 市 县（区） 镇 街 号 邮编： 申 请 类 型 □新领证 □续证 □重新申领 （重新申请原因：□1.改变医疗废物经营方式。□2.增加危险废物类别。□3.新建或者改建、扩建原有医疗废物经营设施。□4.经营医疗废物超过原批准年经营规模20%以上。） 项目（设施）建设日期： 项目（设施）运行日期： 二、地表水及地下水功能和监测本底 三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况，其平面布置如何，绘出平面布置图。平面布置图应绘出： 1、设施法定边界； 2、现有的及拟建设的进货和出货装置的地点； 3、各个医疗废物贮存、处置主体设施，办公室和厂房位置。 四、厂房面积：（单位：m2） 总面积 办公楼 库房 (车间) 填埋场 焚烧厂 预处 理厂 综合 利用厂 车库 绿化 面积 五、设施所在地的地质结构 六、拟接受