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《剧毒化学品购买许可证》申请表 购买单位 名 称 地 址 工商营业 执照编号 事业单位法 人证书编号 单位许可证编号 银行账户 负责人姓名 负责人联系电话 经办人 姓 名 公民身份号码 联系电话 销售单位 名 称 地 址 许可证编号 银行账户 负责人姓名 负责人联系电话 仓库编号 核定 储存量 现有储存量 购买后拟储存该库 品种 数量 购买单位 负责人声明 我对申报的所有材料 的真实性负责。 （购买单位印章） 负责人签名： 年 月 日 公安机关 审批意见 审核人签名： （签发机关印章） 签发人签名： 年 月 日 备 注