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PAGE PAGE 1 医院“三甲”评建相关知识 一、等级评审基本知识 (一)等级医院评审的概念 医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。 (一)我院迎评工作方针 坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”十六字工作方针和“六重、三不”原则（重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障，不搞形式、不搞运动、不弄虚作假），围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”等关键要素，通过科学、系统、规范、深入的自查整改工作，确保医院以优异成绩顺利通过三级甲等综合医院评审，促进医院科学、快速、健康发展，为建设引领区域内技术、服务管理水平，成为百姓信赖的首选医院奠定更加坚实的基础。 (二)等级医院评审的目的和意义 1、医院层面:提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。 2、患者层面:保障患者医疗安全、保障优质服务、保障患者权益。 3、医务人员层面:搭建技术平台、优化工作不境、提高人员素质。 （三）医院评审遵循PDCA循环原理 要学会运用PDCA质量管理方法，树立持续改进的理念。要牢记P—D—C—A即：计划—执行—检查—整改，实现螺旋上升的管理要求，每个循环解决一个问题，余下的问题下一个循环再解决，持续改进。凡事都应有P：计划、制度、流程D：培训、执行C：监管、反馈A：整改、持续改进。 （四）评审标准实施细则各章节主要内容 章节 项 目 主要内容 一 医院的公益性 医院的设置；内部管理机制；指令性任务；应急管理；临床教学；医学科研。 二 医院服务 预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通道；住院、转诊流程；基本医疗保障；患者权益；投诉管理；就诊环境。 三 患者安全 查对与身份识别；特殊情况下有效沟通；手术核查；手卫生；安全用药；危急值报告；防跌床坠床；防止压疮；妥善处理不良事件；患者参与安全管理。 四 医疗质量和医疗安全管理 管理组织；质量安全改进；诊疗技术；临床路径与病种；住院诊疗；手术；麻醉；急诊；重症医学；感染性疾病；中医；康复；疼痛；精神；药事；检验；病理；影像；输血；感染管理；介入；血液净化；营养；医用氧舱；放疗；其他特殊诊疗；病历。 五 护理管理 组织体系；人力资源；护理质量；护理安全；特殊护理。 六 医院管理 依法执业；医疗设备；功能任务；人力资源；财务；后勤；医德医风。 七 监测指标 住院病人；单病种；重症医学；合理应用抗菌药物；医院感染控制。 （五）评审标准各条款的性质结果 结果 A级 B级 C级 D级 E级 优秀 良好 合格 不合格 不适用条款 程度描述 有持续改进，成效良好 有监管，有结果 有机制且能有效执行 仅有制度、规章或流程 PDCA PDC PD 仅P或全无 （六）第一至六章评审结果判定标准 项目 类别 第16章基本标准 其中，48项核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 三级甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 三级乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0% （七）把握迎评工作中的两个要点： 1.写你要做的、做你所写的、记你所做的、说你所获的。 2.要做到两个凡事： ⑴凡事都应有P：计划、制度、流程D：培训、执行C：监管、反馈A：整改、持续改进。 ⑵凡事都应有：清晰的思路、科学合理的分工、明确的责任人和监管人、全体员工的积极参与、充分详实的资料准备、客观现实的自我评价、良好的协作和协调机制。 (八)获取等级医院评审信息的渠道 1、《综合医院等级评审标准细则》（指标详解）已挂网，各项评建任务将会通过各科室科主任、护士长及联络员邮箱或医院评审办邮箱公布，请各部门联络员及时登录并查收邮件。 2、建立联络员通讯录，定期召开联络员会议。 3、请关注医院评审办邮箱、医院网站、短信平台的各类信息、通知、制度、标准、表格下载。 4、对等级医院评审有关问题可随时询问医院相关职能部门或评建办工作人员。评建办公室:教学楼402会议室;电话。 二、员工如何迎接检查 (一)如何迎接检查者的提问: 1、保持自信、镇静、友善的态度，严禁对检查不屑一顾或表现出抵触情绪；尊重和配合检查专家的工作，遇有质疑时，严禁与专家发生辩论；请注意保持微笑。 2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时，因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”