严重肝外伤的处理策略.pptxVIP

严重肝外伤处理策略第1页 概 述肝破裂临床多见，基层医院多见。发生率：在腹内脏器伤中仅次于脾、小肠而居第 3 位,10 %～30 %属严重创伤 病死率：单纯肝外伤病死率约10 % ；伴发其他脏器损伤严重肝外伤为 20 %～50 % ；合并大血管 损伤者高达 70 %以上近期死亡主要原因是出血第2页 严重肝外伤诊断标准 评定标准尚未统一 但美国创伤外科学会(AAST) 1994 年提出肝外伤分级法是迄今最为详细 ，被公以为是评定肝外伤严重程度最可靠分级办法。 此法分为 VI 级 ，Ⅰ ~II 级为轻型 ， Ⅲ ~ Ⅵ级为重型或复杂肝损伤 第3页 严重肝外伤诊断标准（1）AAST肝外伤分级法Ⅰ　血肿 被膜下，局限，表面积＜１０％　　裂伤 被膜撕裂，无出血，深度＜１cmⅡ　血肿 被膜下，局限，表面积10%~50% 裂伤 被膜撕裂，有活动出血，深度1～3cm，长度＜１０cmⅢ 血肿 被膜下，血肿范围＞５０％或广泛性；被膜下血肿破裂伴活动出血；间质内血肿＞２cm或广泛性裂伤 深度＞３cm第4页 严重肝外伤诊断标准Ⅳ 血肿 实质内血肿破裂伴活动出血裂伤 实质破裂累及50％以上肝叶Ⅴ 裂伤 实质破裂累及50％以上肝叶血管性 近肝静脉损伤，如肝后下腔静脉与肝静脉主干Ⅵ 血管性 肝血管撕裂第5页 严重肝外伤诊断标准（2）国内分级办法I 级 裂伤深度不大于3cmII 级 伤及肝肝动脉,门静脉,肝管2~3级分支III 级 中央区伤,伤及肝动脉,门静脉,肝总管或其一级分支第6页 新观念与技术(1)积极手术→积极非手术 诊断明确肝外伤 ,传统治疗标准是积极手术。自从 80 年代以来 ,伴随对肝外伤治疗经验提升及高质量CT应用 ,主张对循环稳定闭合性肝外伤采取非手术治疗 ,这是肝外伤治疗主要进展之一。第7页 新观念与技术(2)规则性（解剖性）肝切除→清创性肝切除 规则性（解剖性）肝切除术治疗肝外伤60 ~70 年代曾风靡一时。但在严重创伤、低血容量休克情况下行规则性肝切除术病死率高达 50 %左右，因此多数人主张应严加控制 ,而改为清创性肝切除术 。第8页 新观念与技术(3)有关控制损伤(damage control)概念 控制损伤过程由三个阶段组成:(1)控制损伤:即初次手术尽快控制出血和污染 ,临时关闭腹腔 ,终止手术; (2) 恢复生理功能:即在 ICU 纠正休克、酸中毒、低体温和凝血障碍等生理功能紊乱;(3)计划再手术 肝周纱布填塞作为控制损伤一种有效伎俩被重新列为治疗严重肝外伤主要措施之一。但其目标和办法也已不一样。 第9页 新观念与技术(4)有关腹腔间室综合征 腹腔间室综合征可以为是腹腔内压力急性升高成果 ，最多见于腹部严重创伤之后 ，其中最主要原因是腹腔内出血。但创伤休克时内脏缺血与再灌流、内脏肿胀、充血、腹膜后水肿、血肿、肝外伤时肝周纱布填塞、大量腹水等均能够造成和加重腹腔间室综合征 主要体现：对循环、呼吸和肾功能影响 当腹腔内压 25 cmH2O、发生急性肾衰竭时 ，宜尽快手术行腹腔减压 第10页 新观念与技术（5）肝脏网片包裹术 用可吸取性聚乙二醇酸等人工合成网织片 ,紧密包裹受损伤肝脏一叶和/ 或全肝以达成压迫止血目标 ,为近年开展治疗严重肝外伤新技术 长处：不增加腹内压 ,不影响呼吸和肾功能 ,容易关腹 ,无须再手术 。缺陷：是操作复杂、费时第11页 新观念与技术（6）腹腔镜技术应用 在手术与保守治疗难以确定期，采取腹腔镜探查，评定伤情应是最安全可靠伎俩 国内有学者报道采取腹腔镜技术修补肝外伤取得成功 第12页 新观念与技术（7）介入治疗技术 介入治疗技术处理后期并发症是严重肝外伤当代处理办法 肝脏或肝周脓肿、胆瘘 ,在B 超或 CT引导下经皮穿刺置管可提供满意引流 ,多无须二次开腹手术。 肝外伤后胆道出血 ,经皮穿刺选择性肝动脉栓塞术控制胆道出血也已替代了开腹肝动脉结扎术。第13页 新观念与技术8 肝移植术切除全肝控制出血 ,并行门静脉和腔静脉端侧吻合 患者随后转送至肝移植中心进行无肝期支持治疗取得供体后进行二次手术植入新肝第14页 新观念与技术9 新创面止血材料及手术刀医用胶、纤维蛋白制品、凝血因子、可吸取止血纱等超声刀（CUSA）、彭氏解剖刀等第15页 影响肝外伤疗效主要原因肝受损程度合并伤轻重治疗是否及时救治技术条件第16页 处理策略总体标准1 初步判定伤情，重者就近急救2 合理使用检查，及时确定治疗方式:是否需要紧急手术3 确定紧急手术步骤 4 确定紧急控制出血办法 5 合理使用计划再手术 6 重视继发凝血功能障碍处理第17页 处理策略 1 合理选择检查方式 （1）B 超检查：较为精确地判断出了肝脏有没有损伤及其损伤严重程度