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PAGE PAGE 1 医院“三甲”评审—医保相关知识 一、新农合管理知识 （一）参合病人管理要求 1、参合病人住院身份核实。住院处有专人核实参合病人身份;病人住院后，责任医生和护士再次核实病人参合身份，并有记录。 2、住院参合病人管理。参合病人住院治疗，病历首页加盖“新农合”戳记或病历中有明显的“新农合”标识。护士站住院卡和病床床头卡有明显的“新农合”标识。 3、目录外药品、诊疗告知。参合病人住院使用目录外药、实施自费诊疗项目要事先告知参合病人或其家属，并在《目录外药品或诊疗项目告知单》上知情签字。 4、严格把握入院、治疗、手术、出院指征和标准。不得接收不符合住院标准的参合病人，也不得拒收符合住院标准的参合病人。 5、杜绝违规违纪行为。严禁向参合农民提供假证明、假病历、假发票骗取新农合基金。对外伤、车祸等病人严格把关，实事求是记录病历和病程，不得向自杀、车祸、打架斗殴等外伤病人提供虚假证明材料。 （二）新农合补偿方案 1、门诊费用补偿 1.1急救病人门诊费用。参合农民因急救发生的门诊可补偿费用按同级住院起付线和补偿比，封顶线为3000元。执行卫农合〔2009〕6号文件。 1.2特殊慢性病门诊费用。经鉴定患有高血压、糖尿病、脑血管病（一年内）、精神病、慢性再生障碍性贫血、恶性肿瘤（放化疗）、垂体瘤（催乳素瘤）、银屑病、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森氏病、癫痫、儿童脑瘫康复治疗等实行定点医疗，分病种确定用药、诊疗范围和封顶线，发生的门诊可补偿费用，执行同级别医院住院补偿比。 2、住院费用补偿 2.1普通住院费用。参合农民在一级及以上定点医疗机构发生的住院可补偿费用，根据医院级别设定起付线和补偿比。一、二、三级定点医疗机构起付线分别为100～200元、400～800元、1000元，补偿比分别为80%、70～85%、50%～60%。二级医院补偿费用可分三段补偿，即起付线到5000元，5001～10000元，10000元以上。 2.2住院分娩费用。参合孕产妇分娩实行定点住院、定额收费、定额补偿，统一执行卫农合〔2009〕7号文件，适当提高收费和补偿标准。定额收费和补偿标准应结合重大公共卫生补助项目中农村孕产妇住院分娩补助政策确定。 3、重大疾病补偿 将儿童先天性心脏病、儿童急性白血病、儿童单纯性唇腭裂、重性精神疾病、宫颈癌、乳腺癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、血友病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等20个病种纳入重大疾病保障范围，实行定点医疗，定额或限额付费，重大疾病新农合住院补偿起付线，乡级新农合定点医疗机构为300元，县级新农合定点医疗机构为500元，市级和省级新农合定点医疗机构为1000元，终末期肾病透析和血友病门诊治疗不设起付线，补偿比70%，封顶线为10万元。20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，新农合大病保险再给予补偿，对个人负担的合规医疗费用超出8000元的部分补偿比例为73%，8000元以内（含8000元）的合规医疗费用补偿比例为17%。新农合大病保险补偿每人每年最高限额20万。耐多药肺结核、艾滋病机会感染、精神病等患者发生的住院费用，应在扣除各种专项补助、减免（如免费使用药品）等费用后，再按80%补偿。儿童先天性心脏病、单纯性唇裂和急性白血病等执行卫农合〔2010〕8号文件，实行限额收费。低保先心病儿童继续执行民字〔2008〕44号文件，免费治疗。要积极配合民政部门建立新农合与医疗救助的“一站式”结算服务，进一步简化补偿手续。 4、其他 4.1参合患者当年补偿封顶线每人20万元。重大疾病分病种设置封顶线，最高30万元。 4.1严格控制目录外费用。新农合补偿范围以外的费用占医疗总费用的比例在村和一、二、三级定点医疗机构应控制在5%、5%、10%和15%以内。对于超过上述规定的目录外费 用，由定点医疗机构负责按相应比例补偿。 4.3建立分级医疗制度。分级医疗制度是规范病人合理诊疗和控制过度医疗的有效手段，要逐步建立各级医疗机构合理分工、双向转诊的分级医疗制度，达到既满足参合农民就医需 求，又避免过度医疗的目的。 (三)简化转诊和结算办法 按照简化程序、方便群众的原则完善转诊和补偿办法。在保证合理医疗的前提下，充分尊重参合农民意愿，严禁截留病人。 1.建立定点医疗机构互认制度。凡经县级以上卫生行政部门公布的定点医疗机构，在全市范围内互认，执行同级别补偿标准。逐步实现全市范围内一、二级定点医疗机构自由就医。落实定点医疗机构互认制度，各县市区要与邻近县市区的一、二级定点医疗机构签订服务协议，建立网络直报点，纳入本县统筹管理。参合农民在全市范围内可自行选择二级以下定点医疗机构就诊，医疗费用即时结报。 2.简化转诊和补偿程序。 2.1异地就医关系转移。在外打工或长期在外居住的