9个单病种质量控制指标与表单.docxVIP

一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） （一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。 （二）实施左心室功能评价。 （三）再灌注治疗（仅适用于ST 段抬高型心肌梗死）。 到院 30 分钟内实施溶栓治疗； 到院 90 分钟内实施PCI 治疗； 需要急诊PCI 患者，但本院无条件实施时，须转院。 （四）到达医院后即刻使用β 受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。 （五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、 β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。 （六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、 β 受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。 （七）血脂评价与管理。 （八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。 （九）患者住院天数与住院费用 （十）患者的服务满意度评价结果 PAGE PAGE 18 / 18 急性心肌梗死质量控制临床表单 适用对象：第一诊断为急性心肌梗死 。ICD-10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、心内膜下心肌梗塞综合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（I21.452）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞 （I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。 除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18 岁以下的病例；4.同一疾病 30 日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非 ST 抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供参考） 基本信息： 患者姓名 性别 年龄 岁，诊断 病案号 发病时间 年 月 日 时 分，到达医院时间： 年 月 日 时 分，入院途径 住院日期 年 月 日 时，出院日期 年 月 日， 住院标准时间：7-14 天。 质量标准 （一）到达医院后即刻使用阿司匹林 （有禁忌症者应给以氯吡格雷） 执行（在相应项目√） 说明即刻 ≤ 10min ≤ 30min ≤ 60min ≤ 90min ≤ 24h 124h 未使用 （二）入院 24h 内和出院前均实施左心 ≤ 30min ≤ 90min ≤ 24h 24h 室功能评价（包括胸片、心室内径、射 未评价 血分数），结果记录病历中。 （三）再灌注治疗（仅适用于ST 段抬 高型心肌梗死）。 1.到院 30 分钟内实施溶栓治疗； ≤ 30min ≤ 1h ≤ 2h ≤ 4h 未实施 到院内 90 分钟内实施PCI 治疗； 需急诊PCI 患者； ≤60min ≤30min ≤90min ≤24h ≤60min ≤90min ≤48h 未实施 转院； （四）到达医院后即刻使用β 受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者） （五）有证据表明住院期间使用 （适应症或禁忌症详细记录在病历） （六）有证据表明出院时继续使用 （出院记录中有详细记录） （七）血脂评价与管理。 （在病历中详细记录） （八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育（护理记录中详细记录） ≤30min ≤60min ≤90min 未转院 即刻 ≤ 10min ≤ 30min ≤ 60min ≤90min ≤24h 124h 未使用 阿司匹林 β 受体阻滞剂 ACEI 或 ARB 他汀类 未使用 阿司匹林 β 受体阻滞剂 ACEI 或 ARB 他汀类 未使用 有评价，有管理 无评价，无管理只评价，无管理 只管理，无评价 恢复期康复和锻炼 康复和二级预防宣教预防宣教 （九）住院 天，转归：治愈 好转 死亡。 住院总费用 元， 其中药品费 元 说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后 排于病案首页之后归档。3.本表共 10 项质量环节，每 1 环节质量不达标，为病历环节质量不合格。 经治医师签名 护士长签名 科主任或专家组成员签名 二、心力衰竭质量控制指标（ICD-10 I50） （