金华市2019年度秋季教师资格认定工作公告.pdfVIP

~ 附件 2 四川省教师资格申请人员体格检查表 出生 姓名 性别 婚否 年月 文化 程度 民族 联系电话 近期 1 寸免冠 照片（加盖体 籍 贯 现 住 址 检医院公章） 身份证 号码 过去病史： 1.你是否患过下列疾病：患过 ∨ 没有患过× 1.1肝炎、肺结核、其他传染病 □ 1.2精神神经疾病 □ 1.3心脏血管疾病 □ 1.4消化系统疾病 □ 1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 □ 1.6贫血及血液系统疾病 □ 1.7糖尿病及内分泌疾病 □ 1.8恶性肿瘤 □ 1.9其他慢性病 □ 2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况。 3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？ 我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。 签 名 年 月 日 1.以上内容由受检者如实填写。 ~ 2. 填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。 3. 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。精品文档放心下载 查体部分： 一、内科 血压： mmHg 心率： 次/分 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其它 ~ 医师签名 二、外科 身高： 公分 体重： 公斤 浅表淋巴 脊柱 四肢 关节 平趾足 皮肤 颈部 外生殖器 其他 ~ 医师签名： 三、五官科： 1、眼： 裸眼视力：右 左 矫正视力：右 矫正度数 左 矫正度数 色觉检查：彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄感谢阅读 2、耳： 听力： 右 米 左 米 耳疾 3、鼻： ~ 嗅 觉： 鼻