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产科热点问题商量;ICP的诊断问题;确诊要点： 结合甘胆酸和总胆汁酸两项指标 空腹监测甘胆酸上升500ug/dl或总胆汁酸10umol/L可诊断 瘙痒是筛查指标;诊断的相关注意事项： 多种缘由导致胆汁淤积 妊娠中期肝病 病毒性肝炎包括（甲、乙、丙、丁、戊、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒）等 ;肝外胆汁淤积症（结石、炎症、良性梗阻、肿瘤） 妊娠急性脂肪肝 子痫前期及子痫 HELLP综合症;ICP诊断需排解诊断： 孕检中发现肝功特别，拟诊ICP者，需排解孕期可导致肝功特别的其他疾病 病毒排查 行肝胆超声排解肝脏及胆道疾病 简略病史采集，全面体格检查;注意：有时可能消灭病毒型肝炎、胆道疾病与ICP合并存在;孕妇有瘙痒，多次复查无肝脏指标的转变，是否诊断？ 无瘙痒，有肝胆酸和胆汁酸的最高和肝酶的转变，是否诊断？ （诊断，并按ICP治疗）;只有胆汁酸增高，无瘙痒，无肝酶转变，是否诊断？ 有争议，需定期复查，胆汁酸易致胎儿死亡，建议用UDCA治疗 推举：孕34周均应复查肝功，只要有肝酶上升就要启动检查及治疗主要是防止两种疾病(ICP、急性脂肪肝);ICP的临床分度;重型: 符合ICP诊断标准及以下任何一项指标： CG≥30mg/L TBIL ≥ 21umol/L DBIL ≥ 6umol/L ALT ≥ 250u/L AST ≥ 250u/L;34周的ICP合并多胎妊娠、妊娠高血压疾病 复发性ICP，曾因ICP发生死胎及胎儿窘迫 复发性ICP、羊水粪染;参考国外： 轻度：TBA20 中度：TBA20-39 重度：TBA40或以上;结论：总胆汁酸40umol/L，早产、窒息、羊水粪染的发生率增加 每增加1umol，合并症发生率增加1%;ICP与胎儿缺氧;ICP围生儿死亡多于未足月正式临产前突然发生80%发生在妊娠35周后。 妊娠35周及以后，ICP胎儿进入死亡高危期；无论35周前或后，不规律或规律的子宫收缩可能都是ICP胎儿缺氧的重要诱因。;如何推断ICP胎儿缺氧程度？是否取决于病变程度？ 症状程度及生化特别水平与死胎关系不明确，终止妊娠决定不取决于生化特别水平。胆汁酸40，转氨酶200预示胎儿结局不良。;羊水胎粪污染是主要特征，40%在临产前发生 围生儿危险因素：胆汁酸水平×病程（胆汁酸暴露时间）/孕龄;缺氧缘由及假说 机制不清 ICP胎盘绒毛间腔较正常狭窄30%左右 胎盘绒毛血管合体膜交换表面积正常 胎盘膜对氧气的集中功能正常;正常情况下胎盘绒毛间腔血流只有50%供胎儿交换，只有间腔血流削减至50%以下才会危及胎儿，导致缺氧 无应激情况下ICP胎盘不会因胎盘绒毛间腔灌流不足及胎盘膜集中障碍导致胎儿慢性缺氧及发育迟缓的证据。;胆汁酸对游离胎盘绒毛静脉有浓度依靠的血管收缩作用：高胆汁酸水平致血管痉挛。胎粪是羊水胆汁酸的主要来源。 ICP子宫-胎盘-胎儿单位急性应激代偿调节机制不全，减弱或消灭。;ICP胎儿缺氧是急性缺氧过程 ICP子宫-胎盘-胎儿单位急性缺氧应激因素 羊水污染、子宫收缩、其他;胎心监护是了解ICP孕妇胎儿宫内安危的首选 BPP 、OCT或CST比NST相比更牢靠 胎动计数必要;监护可能没有特别 可能有基线变异削减、平滑 发生死胎前均有胎动特别 NST或胎儿心电图检测胎儿宫内状况，作用不大;困惑和问题 缺乏猜测病情、预后的指标 缺乏有效猜测胎儿宫内死亡的监护措施 药物治疗的规范化问题 终止妊娠的时机和方式;治疗策略 加强监护 瘙痒及生化指标的改善/加重 胎儿宫内监护 药物治疗 适时终止妊娠 时机 方式？;UDCA/S –腺苷蛋氨酸 UDCA有效改善生化指标、瘙痒症状及围产结局。后者对围生结局无影响；单用UDCA和二者连用疗效比较无差异 支持UDCA为临床广泛使用的治疗一线药物 剂量1g/天或15mg、kg/天，2-3周;地塞米松 减轻症状，避开早产儿ARDS的发生 长期使用有降低新生儿头围、诞生体重、增加母儿感染率的风险 孕34周后不主张应用 剂量5-6mg/ivq12h×2d;VITK 伴发明显的脂肪痢或凝血酶原时间延长时(产前）、产后应使用，预防产后出血和胎儿出血 剂量10mg;关于孕周 终止妊娠必须考虑的主要指标 报道死胎多在37周前后 37周是否是存在死胎、围产儿结局不良发生的关键孕周无定论 可以肯定的是足月后尽早的终止可以避开死胎的风险。;病情的严重程度 推断时考虑因素：起病孕周、病程、瘙痒程度、生化指标最高值和治疗后的变化等。 至今无涉及多个重要参考指标的评分标准 产前TBA40是猜测结局不佳的良好指标;胎儿监护指标 无充分证据证明胎儿宫内死亡与胎儿监护指标特别之间的相关性 反复基线0型要作为胎儿宫内情况不良的重要参考指标;连续