宫腔镜手术的麻醉管理.pptxVIP

宫腔镜手术的麻醉管理 麻醉前准备施行宫腔镜手术需要有相关人员的参与，主要人员包括具备资质和能力的手术医师、麻醉科医师、巡回护士以及宫腔镜辅助护士。同时麻醉和手术相关的物品、药品都需要准备和核查。1.麻醉前准备和相关仪器与药品。要求配备：（1）氧气、空气以及电源系统；（2）麻醉机；（3）生命体征监护仪、麻醉深度监测仪、血气分析仪；（4）常用麻醉药（全身麻醉药、局部麻醉药等）；（5）困难气道工具、除颤仪等急救设施和药品；（6）保温设备、输血输液加温装置以及负压吸引装置等。使用前应认真进行核查。 麻醉前准备2.宫腔镜操作系统。宫腔镜主要分为电外科手术系统和膨宫灌流系统两部分。手术操作系统包括显示器、冷光源、光导纤维、摄录像装置。灌流监测系统（即全自动医用液体膨宫机）是用于向子宫腔内灌注膨宫介质，通过调控灌流压力、灌流速度，来扩大子宫腔内术野和增加清晰度，以利于子宫腔内的操作。3.宫腔镜电外科手术系统。要求采用性能好、安全系数大、具有报警功能的单极电刀、双极电凝（高频）。4.膨宫介质。膨宫介质分为二氧化碳（气体）和低黏性液体（液体）两类。 麻醉前评估麻醉科医师介入的宫腔镜诊疗手术，应尽可能在麻醉门诊进行患者术前病情评估和并发症风险测评。妇产科医师在术前应对实施宫腔镜手术的患者进行术前评估筛选，并与麻醉科医师进行沟通。麻醉科医师重点对患者进行以下术前评估。1.术前询问病史：麻醉科医师应查看患者，询问病史，了解患者肥胖、月经、生育、手术、麻醉、用药及过敏、家族以及心身疾病等病史和治疗等情况。2.完善体格检查和辅助检查：除了一般体格检查和妇科专科查体外，还应进行麻醉专科检查，包括困难气道、通气功能、脊柱与神经系统检查。辅助检查包括血、尿常规，肝肾功能，凝血功能，血糖，输血前检查，感染相关疾病检查，心电图、胸部Ｘ片、盆腔超声检查以及妊娠试验等。 麻醉前评估3.病情评估分级：进行ASA分级、纽约心功能分级（NYHA分级）。对ASA分级≥Ⅲ级患者，应进行６ min步行试验和代谢当量（MET）检查，综合评估患者心肺功能及对手术麻醉耐受能力。对合并重要脏器疾病和存在术前特殊用药史的患者，应给予围术期改善脏器功能的指导意见，必要时请相关科室会诊。4.术前告知：告知患者和家属术前做好准备，减轻紧张情绪，告知术前禁食禁饮、术后恢复以及出院相关注意事项。通常要求术前禁食固体食物6~8ｈ，术前禁饮清饮料2 h。如遇有明显腹胀、恶心呕吐、糖尿病等特殊患者，应延长禁食禁饮时间，避免反流误吸。在紧急情况时，可用超声评估患者胃排空情况。经过筛选评估后，均需患者或其直系家属签署手术及麻醉知情同意书。 麻醉方式的选择麻醉可以减轻宫腔镜手术操作时的疼痛及不适感，提高患者的舒适度，尤其是子宫活检。推荐的麻醉方式为监测下的麻醉管理（MAC）或全身麻醉。推荐使用起效快、消除快、肝肾毒性小的麻醉药物。根据患者病情、手术方式及时间选择合适的麻醉方式。由于手术操作都会发生不同程度的应激反应，宫腔镜手术也不例外，其相关的应激反应主要与手术刺激部位和强度有关，多见于阴道置入器械、扩张子宫颈以及子宫腔内操作等，以及牵拉和扩张子宫，刺激了支配子宫的植物神经，引起的牵拉反应。主要表现为体动、血压下降、心率减慢、心律失常甚至心搏骤停。因此，应根据患者病情、手术方式及时间选择合适的麻醉方式。 麻醉方式的选择1.宫腔镜手术时间较短。通常可采用MAC进行镇静麻醉管理；常用药物短效镇静药进行深度镇静。2.宫腔镜手术时间长。子宫腔粘连、狭窄、暴露困难的患者，推荐使用喉罩或气管插管全身麻醉。3.高风险患者。对于有严重心肺疾病、困难气道（通气和换气困难）、肥胖或有反流误吸高风险的患者，推荐住院择期行宫腔镜手术或检查，采用气管插管全身麻醉，并做好紧急气道和急救准备。4.其他。其他麻醉方式有宫颈旁阻滞、椎管内麻醉等；由于椎管内麻醉后患者下肢肌力恢复时间较长，应用受限。 麻醉药物的选择宫腔镜手术麻醉用药推荐使用短效的镇静镇痛药物，优化组合，采用适宜麻醉药物剂量，以利于术后顺利恢复。1.短效镇静药物：包括丙泊酚、咪达唑仑、依托咪酯、右美托咪定等。新型短效镇静药物瑞马唑仑，起效迅速、意识恢复快，氟马西尼能进一步缩短其恢复时间，适于门诊诊疗的麻醉。然而这类药物缺乏镇痛作用，单用时不能防止因手术刺激引起的患者体动，可能影响手术操作，造成相关并发症。2.短效阿片类药物：多选用芬太尼、舒芬太尼、羟考酮，且常与镇静药物合用，须警惕呛咳和呼吸抑制。阿芬太尼起效快，镇痛剂量与出现呼吸抑制的剂量范围大，呛咳率低，可单独使用。 麻醉药物的选择3.吸入麻醉药：因其快速起效、快速恢复的特点使其也能用于宫腔镜手术，通常多选用七氟醚和地氟烷。但地氟烷不宜用于麻醉诱导。有研究提示：与使用丙泊酚比较，七氟醚更增加膨宫液介质甘氨酸吸收入血。因此，宜选用