icu护理工作流程().docxVIP

预防压疮护理流程 预防压疮护理流程 准备 准 备 观 察 护 理 指 导 整 理 评估：使用压疮危险因素评估表 用物准备：中单、清洁衣裤、换药碗、止血钳、敷料环境准备：室温适宜，遮挡患者，松盖被 皮肤营养状况：皮肤弹性、颜色、温度、感觉 受压皮肤状况：潮湿、压红、压红消退时间、水泡、 破溃、感染 压疮判断：淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期（浅度溃疡期、坏死溃疡期） 皮肤保护：温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液；肛周涂达克宁散，防止大小便刺激 淤血红润期：防止局部继续受压，使用气垫床等，有条件者局部皮肤用透明贴或者减压贴保护； 炎症浸润期：保持压疮创面清洁，可用 0.5%碘伏消毒； 有水泡者：先用 0.5%碘伏消毒后用无菌注射器抽出水泡内的液体然后用敷料包扎。 溃疡期：定时换药，清除坏死组织，促进创面愈合 告知患者及家属皮肤评估的结果，讲解预防压疮的意义和方法及配合的要求 帮助患者、家属选择适当的预防措施 指导功能障碍患者者尽早开始功能锻炼 指导患者饮食、加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力 教会患者及家属预防压疮的措施感觉障碍者慎用热水袋或冰袋 整理床单位 整理用物、分类放置洗手 记录 备注 备 注 1、对活动能力受限的患者，1~2 小时被动变换体位； 2、受压皮肤在解除压力 30 分钟后，压红不消退者应该缩短翻身间隔时间； 3、长期卧床患者可以使用充气气垫床、或者采取局部减压措施，如水垫等 4、骨突处皮肤可使用水垫保护； 5、对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥； 6、感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤； 7、加强营养，根据病情和患者饮食习惯，给予营养均衡的肠内或肠外营养治疗，促进创面愈合。 血管活性药物使用流程 血管活性药物使用流程 医生开出医嘱 摆药、加药核对执行 标 识 签 名 观察、记录 备 注 核对药名、剂量、用药时间、用药途径、打印贴瓶签、输液卡、双人核对无误 摆药、双人核对药物名称、总剂量、药物失效期 吸药后瓶签签名并签写时间床边做好查对工作 血管活性药物对血管刺激大，选择外周静脉留置针确认穿刺管道在血管内方可用药 在注射泵或床头上挂“高危药”及“防渗漏”标识牌 若有两条以上补液，必须在头皮针处贴上所用血管活性药物的标识 长嘱在执行单上签名 临嘱在医嘱执行单及临时医嘱上签名 密切观察病人心律、心率、血压等情况及用药效果，如有异常及时报告医生 注意管道是否通畅，穿刺口周围皮肤情况 在护理记录单上准确记录血管活性药物的名称、剂量、速度，严格做好交接班 血管活性药物必需及时、精确地以微量泵应用，禁止快速推注血管活性药或用生理盐水快速冲管及随意停用 超过 24 小时应重新配置更换输液延长管及头皮针 更改用药速度后及时在护理记录上修改 可达龙必须用 5%GS 稀释，硝普钠要避光 入出 MRSA 病人隔离房程序 入出 MRSA 病人隔离房程序 入 出 穿普通工作服洗手、戴圆帽、口罩 穿普通工作服 洗手、戴圆帽、口罩 穿清洁隔离衣 戴清洁手套 必要时戴 护目镜 入 室 松开隔离衣腰带 脱手套 用快速手消毒剂消毒双手 如手套破 损有可见污染物， 请先用流动水洗手再进行手消毒 脱隔离衣 出 室 用快速手消毒剂消毒双手 卸护目镜 除口罩、圆帽 洗 手 特殊感染病人被服处理流程（隔离衣处理参照此流程） 特殊感染病人被服处理流程 操作者着装：戴手套、标准外科口罩、圆帽及隔离衣。 病人使用后的被服 病人使用后的被服 放入黄色塑料袋内，并扎紧袋口 拿出隔离病房门口，再外套清洁密封黄色塑料袋并扎 紧袋口，贴上“接触隔离”标签，放于特定存放点 电话通知被服中心 被服中心派专人、专车到病区回收被服 洗洁中心专炉消毒、清洗、消毒被服 注：此流程只适于非传染病区 约束带使用操作流程 约束带使用操作流程 准备 准 备 实 施 观 察 记 录 床边交接班 评估：患者病情、意识状态、、肢体活动度；约束部位皮肤色泽、温度及完整性；需要使用保护具的种类和时间 用物准备：全身约束法：凡能包裹患儿全身的物品皆可使用，如大毛巾、毛毯、大单等 肢体、肩部约束法：约束工具（约束带或约束背心、约束衣）、保护垫（棉垫等） 病人准备：核对患者，将患者肢体摆放于功能位，告知病人及家属。征得病人或家属的同意（必要时签同意书） 携带用物至床旁 肢体约束法：暴露患者腕部或者踝部；用棉垫包裹腕部或者踝部；将约束带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧，使之不松脱；将约束带系于两侧床缘；为患者盖好被整理床单位及用物 肩部约束带：暴露患者双肩；将患者双侧腋下垫棉垫； 将约束带置于患者双肩下。双侧分别穿过患者腋下， 在背部交叉后分别固定于床头；为患者盖好被整理床单位及用物 全身约束法：多用于患儿的约束。将大单折成自患儿肩部至踝部的长度，将患儿放于中间；用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的