PDCA第一季度医疗不良事件分析持续整改.docx

2015 年第二季度医疗不良事件分析整改汇总 医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。医务处继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗安全 （不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发生。 2015 年第二季度肾内科共主动上报医疗不良事件 ，比 2013 年第 1 季度上报的 8 例，上报例数持平。 2014年第一季度医疗安全不良事件科室上报17%33%17%ICU 2014年第一季度医疗安全不良事件科室上报 17% 33% 17% ICU 内三科外二科 康复科 33% 图表 1 一、医疗安全不良事件根因分析（见图表 2）： 医疗安全不良事件的发生是多种因素促使的结果。通过图表 2，我们可以看出，从医院环境、医疗器械、药品安全、医护方面、患者病情等方面，都可能促 成医疗安全不良事件的发生。 医院环境医疗器械药品不良反应 医院环境 医疗器械 药品不良反应 防盗措施 地面湿滑 设备有无检修 设备老化 设备缺少 药物过敏 无警示牌 药物质量 病床损坏 无扶手等 不按规定使用 护理质量差 技术意外 沟通不够 患者不配 医疗技术差 病情危重 难以预料的意外 医护原因 患者病情 沟通不足， 患者家属期望值高 医 疗 安 全 不 图表 2 二、医疗安全不良事件的真因分析（见图表 3） 2014 2014年第1季度医疗安全不良事件分析 2.5 120% 2 100.0% 100% 87.500% 1.5 75.0% 80% 60% 1 50.0% 例数 累计百分比 40% 0.5 25.0% 20% 0 0% 通 件 陷 用 少 沟 床 事 境 缺 全 使 技 术 ， 缺 与 坠 环 安 疗医 情病 重 倒跌 疗医 物药 图表 3 通过图表 3 的真因分析，80%医疗安全不良事件为患者病情重，医患缺乏有效沟通、药品安全应用、医疗环境缺陷等方面。如何避免医疗安全不良事件发生， 有效、最大限度避免医疗纠纷，需要在医患沟通、药品安全应用以及改善医疗环境等方面上提高警惕。 三、医疗安全不良事件同比持续改进： 2013年第1季度医疗安全不良事件分析 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0  30.8%  61.5%  84.6%  92.3% 120.0% 100.0% 100.0% 80.0% 60.0% 40.0% 20.0% 0.0%  例数 累计百分比 用 术 位 通 件 使 技 到 沟 事 全 疗 不 少 床 安 医 理 缺 坠 物 护 ， 与 药 重 倒 情 跌 病 图 表 4 2013、2014 年度同期医疗安全不良事件影响因素列表 影响因素排次 1 2 3 4 5 2013 年第 1 季度医疗技术因素 药物安全 护 理 不 到 位 医患沟通不足 坠床及跌倒事件 图表 5 2014 年第 1 季度病情重，医患沟通不足 坠床及跌倒事件 医疗环境缺陷药物安全 医疗技术因素 通过图表 3、4、5 综合分析，与2013 年第 1 季度，80%医疗安全不良事件的影响因素有所变化，患者病情重，医患沟通不足、坠床与跌倒事件以及医疗环境缺陷是 2014 年第 1 季度主要影响因素，医疗技术因素、药物安全以及护理技术有所改善。 四、医疗安全不良事件防范整改措施： 严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，加强业务学习， 提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施到位。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 充分做到有效医患沟通，对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。不能医护心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。 提高用药安全，加强药品的监管，药师应为患者及临床医师供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，预防输液反应及过敏反应。 加强医疗环境建设，如张贴各种防盗、防跌倒、防滑等警示标语，安装各类扶手等。 加强医疗器械的使用、保护、淘汰制度，加强器械巡检，确实保证其使用安全。 医院要倡导主动报告不良事件，有鼓励医务人员报告的机制。形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的