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资深教授申请表 申 请 人 姓 名 职 称 所 在 单 位 填 表 日 期 年 月 日 科研处制 2007 年 9 月 1 表 1 姓 名 出生年月 获 得 最 后 毕业院校 学 历 情 况 （限填全日制 毕业时间 专业 国家统一招生 的） 学历 学制 学位 目前从事的 研究方向 学科专业 在高校从事教 学、科研工作的 起始年份 现 职 称 及 获 得 时 间 获得省级以 上荣誉称号 情况 近 15 年来获得省部级以上（含省部级）科研成果奖情况： 序号 科研成果名称 奖项名称、授奖单位、获奖时间、证书编号 排名 1 2 3 4 5 2 表 2 近 15 年来在特级学术刊物发表论文的情况： 序号 成果名称 发表刊物，年份，期数 排名 1 2 3 近 15 年来在 A 级学术刊物发表论文的情况： 序号 成果名称 发表刊物，年份，期数 排名 1 2 3 4 5 近 15 年来在 B 级学术刊物发表论文的情况： 序号 成果名称 发表刊物，年份，期数 排名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3 表 3 近 15 年来获得省部级以上（含省部级）教学成果奖情况：1、省部级奖项限填二等奖以 上（含二等奖），国家级奖项限填三等奖（含三等奖）以上，排名要求在前 5 名。 序号 成果名称 奖项名称、授奖单位、获奖时间、证书编号 排名 1 2 近 15 年教材获奖情况：限填省部级以上（含省部级） 序号 成果名称 奖项名称、授奖单位、获奖时间、证书编号 排名 1 2 3 培养研究生情况： 已带出硕士生届数 已带出博士生届数 领衔申报硕士点或博士点情况 （须说明是否已获得授予权）： 作为学科带头人，在学科建设中所发挥的作用 （须说明所建设的学科是否已成为 省部级重点学科） 作为人才小高地的负责人，是否已通过建设，使本人才小高地成为省部级人才小 高地 近 15 年来是否有因违法违纪、违反学术道德受到处分的情况 4 表 4 所在单 位推荐 意见 （盖章）