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难治性高血压诊治第1页 难治性高血压定义与患病情况第2页 难治高血压(RH)定义难治性高血压（resistant hypertension,RH),又称顽固性高血压，定义为：在改善生活方式基础上，应用最佳剂量且合理联合≥3种降压药（包括利尿剂）≥一月后，血压仍未达标，或服用≥4种降压药才达标者。难治性高血压并非疾病定义，而是血压管理定义，往往指对降压药抵抗高血压。Calhoun DA, et al. Hypertension 2023;51;1403-1419.第3页 难治高血压患病率不清楚；但肯定很多。估计在高血压人群中约为5%~30%ASCOT： 未达标患者百分比为47%（糖尿病患者血压≥130/80 mm Hg，非糖尿病患者≥140/90 mm Hg）ACCOMPLISH： 未达标百分比为26% (无论是否患有糖尿病，血压≥140/90 mm Hg)Calhoun DA, et al. Hypertension 2023;51;1403-1419; Dahlof B, et al. Lancet 2023;366:895-906; Jamerson K, et al. N Engl J Med. 2023 Dec 4;359(23):2417-28. 第4页 难治性高血压常见原因不良生活方式患者依从性差存在继发性高血压疾病原因药品治疗不足第5页 难治性高血压诊断步骤第6页 RH诊断步骤1：正确血压测量包括非同日2次以上诊室血压连续3~5天家庭自测血压24~48小时动态血压监测 以排除测量不准、白大衣高血压第7页 R诊断步骤2：甄别假性RH患者依从性是否服用影响血压药品（甘草、非甾体类抗炎药、避孕药、类固醇、环孢素、促红素、麻黄素等）饮食环境原因（高盐摄入、重度吸烟、饮酒、高度肥胖、重度焦虑、慢性疼痛等）是否存在降压药治疗不充足或配伍不合理第8页 RH诊断步骤3 鉴别继发性高血压近年来，伴随对继发性高血压病因结识深入和诊断技术进步，继发性高血压检出率显著提升。继发性高血压病因治疗，如药品、血管介入及外科手术，根治或针对性治疗，大大提升降压有效性。对难治性高血压患者一定要警觉继发性！第9页 常见继发性高血压原因睡眠呼吸暂停综合征原发性醛固酮增多症肾实质性高血压肾血管性高血压老年单纯收缩性高血压（有争议）肥胖性高血压（有争议）第10页 少见和罕见继发性高血压降积极脉狭窄/缩窄嗜铬细胞瘤Cushing综合征重度积极脉瓣反流甲亢药品源性高血压单基因突变高血压第11页 继发性高血压诊断有继发性高血压线索患者，进行针对性专科检查： 如肾/肾动脉/肾上腺 超声或CT/CTA;血浆醛固酮/肾素比值；血、尿儿茶酚胺；尿蛋白定性、定量及GFR；四肢血压测量；睡眠呼吸监测；血、尿皮质醇；甲状腺功能；单基因突变高血压基因诊断第12页 难治性高血压治疗 第13页 真性难治性高血压治疗 在排除了假性难治性高血压和继发性高血压后，才算进入真性难治性高血压治疗阶段。但这种高血压仍有也许不是纯正“真性”难治性高血压，由于仍有部分可纠正引发高血压原因和限于条件无法更深入病因调查。第14页 治疗 深入矫治不良生活方式减重 控制体重指数 28kg/m2限盐 6 g/d或更低限酒 男20~30g/d, 女 减半合理膳食 控制总热量摄入，高纤低脂运动 每次30分钟，每七天3~5次心理调整 精神减压，保持心理平衡，必要时辅以抗焦虑药第15页 药品治疗标准联适用药 合理联合≥ 3种降压药，包括一种利尿剂，足量长期有效制剂 控制夜间血压和晨峰血压，减少血压波动个体化 根据患者详细情况和耐受性选药第16页 降压药选择高肾素高交感活性者→RAS阻断剂(ACEI或ARB)和BB低肾素、高醛固酮者→加用螺内酯循环RAS低下者→CCB和利尿剂摄盐多或盐敏感者→严格限盐，同步增加噻嗪类利尿剂用量eGFR≤30ml/min.1.73m2 →袢利尿剂(速尿10~20mg,q12h~q8h)第17页 降压药选择非透析肾功能不全者→由于RAS抑制剂使用受限或剂量受限，增加CCB剂量，甚至二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB联合，必要时联合α受体阻滞剂常用而受推崇三药联合→C+A+D血压仍不达标者→加用3~4线老药，如可乐定、肼屈嗪、利血平等第18页 药品疗效及安全性评定除诊室血压外，需结合家庭自测血压和动态血压监测评定疗效理解患者主诉，尤其是体位性头晕、黑矇等，问询药品耐受情况和不良反应对肾功能不全，使用RAS阻滞剂、醛固酮拮抗剂及袢利尿剂者，定期监测血K+和Cr,计算eGFR第19页 非药品办法 去肾交感神经术(RDN) 交感神通过度激活是高血压发生和 维持关键原因。理论上，肾脏去交感神经可