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学生家庭经济状况调查表 学院 年级 专业 班 填表时间: 年 月 日 姓名 性别 民族 联系电话 学号 身份证号 家庭类别 城镇□ 农村□ 学生类别 孤儿□ 单亲□ 烈士子女、优抚家庭子女□ 低保家庭□ 父母残疾□ 父母下岗□ 父母患重病□ 家庭详细地址 邮政编码 ( ) 家 姓名 与本人关系 身份证号码 工作单位、职业 月收入 元 庭 主 要 成 员 ______ _____ _________ 家庭人口 人，其中：家庭劳动力人口 人，家庭人均月收入 元。 家庭经济来源： 家庭经济困难情况的简要说明： ____________________ _______________ 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭经 济状况 ____________________________________________ 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 简述 ______________________ __________________________ 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 ________________________________________________________________________ 其他情况： 。 根据本人家庭实际状况，自评为：（家庭经济困难 家庭经济特别困难 家庭经济特殊困难）。 学生本人签字: 学生家长或监护人签字: 经核实学生及其直系亲属的居民身份证、户口簿和实地走访调查，该生基本信息和家庭经 村委会 济困难情况属实。其家庭人均月收入约为 元。 或街道 居委会 经办人签字： 单位名称（盖章）： 意见 单位联系电话： 年 月 日 本地农村居民最低生活保障费每月 元, 城镇居民最低生活保障费每月 元; 乡镇或 该生家庭属于 (农村居民 城镇居民) , 其家庭人均月收入与同类居民最低生活保障费 城区民 (高 低 持平) 政部门 意见 经办人签字： 单位名称（盖章）： 单位联系电话：