危重病人各生命体征的病情观察与护理.ppt

危重病人的病情观察与护理;病情观察的意义 病情观察是临床护理工作的一项重要内容，准时、精准的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症供应依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。 病情观察的内容 一、一般情况的观察 1.发育与体型：正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡全都。 双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高一半。 垂体功能特别消灭巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。 体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。 2．饮食与营养：观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起肯定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。 临床上一般依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。 对营养状态特别包括营养不良和营养过剩。 ;3．面容与表情： 1）急性病容 2）慢性病容 3）二尖瓣面容 4）贫血面容 5）满月面容 6）甲亢面容 7）肾病面容 8）肝病面容 9）伤寒面容 10）苦笑面容 11）面具面容 12）粘液性水肿面容 13）肢端肥大症面容 4．体位：主动体位、被动体位、被迫体位 5、姿势与步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。 共济失调步态：见于脊髓痨患者。 慌张步态：见于震颤麻痹患者。 跨阈步态：见于腓总神经麻痹。 剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。 6、皮肤与黏膜：皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。 皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。 ; 皮肤弹性与水肿 皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。 皮下出血 蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化 7、呕吐物： 时间 方式 性状 量 颜色 气味 伴随症状 8、排泄物：包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。 二、特殊系统的观察 1、神经系统的观察 1）意识状态的观察 正常人意识清楚，反应灵敏??思维连贯，语言流畅，动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。依据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。 ; ;2）瞳孔的观察 瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆。 (1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、 CO2中毒，颅脑损伤等。 (2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。 (3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。 (4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。 瞳孔的外形与对光反应 正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规 则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消灭，常见于危重、濒死或深昏迷病人。 2、循环系统的观察 1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老 年人和睡眠时，特别可见于颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。 HR＞100 次/分， 常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、猛烈运动时。 2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规章，最常见的心律失常是期前收缩和 心房颤动。 心电图表现如下：;房性早搏，P波提前发生，其后的QRS波群形态正常，PR间期＞0.12秒。 ; 室性早搏可单个或成对消灭，每个窦性搏动后消灭一个早搏称为二联律，每两个窦性 搏动后消灭一个早搏称为三联律 3）脉搏：A 节律特别 间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个“不”字：心律完全不规章，心率快慢 不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。 脉搏：B 强弱特别 洪脉：脉搏强而大，如发热。 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 交替脉：强弱交替消灭，见于心肌损害。 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消灭称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。 脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。 若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心 率者发出开头或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。 ;4）血压