住院病人病情评估表HIS.docVIP

PAGE PAGE 1 汝州市金庚康复医院 住院病人病情评估表 科室 住院号 一 般 资 料 姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院 基 本 情 况 评 估 过敏药物或食物：□无 □有： 手术外伤史：□无 □有： 个人特殊嗜好：□无 □有： 家族遗传及传染病史：□无 □有： 大小便：□正常 □异常： 意识状态：□清楚 □嗜睡 □意识模糊 □谵妄 □昏睡 □昏迷 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 体格检查：T ??P? ?R? ? BP 体重 中 医 四 诊 情 况 评 估 望诊：? 望神：□有神??□萎靡??□倦怠??□烦躁??□恍惚?□其它：??????????????? 面色：□红润??□两颧潮红??□苍白??□萎黄??□晦暗??□青紫?□其它：? 形态：□正常??□步履艰难??□步履蹒跚??□半身不遂??□踡卧??□不得平卧??□其它：???????????????????????? 形体：□正常??□肥胖??□消瘦??□其它：??????????????????????????????????? ? 情志：□开朗??□忧虑??□易怒??□恐惧??□悲观??□思虑?□其它：????????????? 皮肤：色泽：□正常??□黄染??□红斑??□紫绀??□潮红??□干燥??□甲错??□其他 ：??????????? 呼吸：□均匀??□喘息??□气短??□气息衰微?□气粗声重??□其它：???????????? 舌质：□淡红??□淡白??□红绛??□青紫??□舌边尖红??□齿痕 □裂纹 □胖大??□瘦小??□其它：???????????????? 舌苔：□薄白??□薄黄??□黄苔??□白苔??□腻腐??□白腻??□黄腻 □黑苔 □花剥 □少苔??□无苔 □其它：???????????????? （二）闻诊：? 声音：□正常?□音哑?□失音?□谵语?□呃逆?□呻吟?□语音低微?□喘息气粗?□咳声无力或重浊?□：其他： 气味：□无??□有：□臭??□腥臭 □：其他：?????????????????????? （三）问诊：? 寒热：□正常??□恶寒??□发热??□潮热??□状热??□其他：???????????????????? 汗：□正常??□无汗??□有汗??□自汗??□盗汗??□大汗??□其他?：???????????? 感知：□疼痛??□瘙痒??□麻木??□部位：???????性质:???????????????????????? 口渴：□不渴??□口渴欲饮?□渴不欲饮??□其它:??????????????????????????????? 睡眠：□正常??□难入眠??□夜梦多??□易醒??□早醒??□其它:?????? 辅助用药:?????????????? （四）切诊：? 脉：□正常??□浮??□沉??□迟??□数??□弦??□滑??□涩??□洪??□细??□结代??□其它:??????????????????????????????????? 风险因素评估 心功能：□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级 重要脏器功能：□未发现异常 □有异常 具体如下：__________________________ __________________________________________________________________________ 评估结果： ?□?危重? ?□非危重? 护理等级：? □特级护理 ? □一级?护理 □二级?护理 □三级护理 评估医师签名 上级医师签名 汝州市金庚康复医院 住院病人再评估表