治未病服务效果健康情况改善和服务满意度调查表.pdf

.. 附件： “治未病”预防保健服务效果 ——健康情况改善和服务满意度 调 查 表 您好！我们真诚地邀请您参加一次调查活动，目的是了解“治未病”服务对 您身体健康的帮助情况，以及您对“治未病”服务的客观看法，以帮助我们更好 地改进工作，为您提供更好的服务，请您根据实际情况客观地填写本调查表 （回 答以下问题）。 非常感谢您的大力支持！ 说明：本调查表适用于在中医健康状态辨识与评估基础上进行过中医健康 干预（自助干预和／或他助干预）满6个月的服务对象。 姓 名 联系电话 性 别 □男 □女 职 业 □≤20岁 □20～29岁 □30～39岁 □40～49岁 年 龄 □50～59岁 □60岁及以上 □小学及以下 □初中 □高中或中专 □大专 □本科 学 历 □硕士及以上 □≤2000元 □2001～3000元 □3001～5000元 月均收入 □5001～10000元 □＞10000元 医疗付费方式 □公费医疗 □城镇职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险 （可多选） □新型农村合作医疗 □商业性医疗保险 □自费 □其他 过去半年就医次数 □0次 □＜6次 □≥6次 过去一年住院次数 □0次 □1次 □≥2次 过去三年接受 □0次 □1次 □2次 □≥3次 健康体检次数 接受“治未病” 预防保健服务的 □6个月～1年 □1年～2年 □≥2年 时间 了解“治未病” □报纸 □杂志 □电视网络 □朋友介绍 □书籍 预防保健服务的 □“治未病”服务单位宣传 □其他（请注明）：_____________ 途径（可多选） ..下载可编辑.. .. 一、请根据您接受“治未病”预防保健服务以来，身体原有 不适近半年来变化的实际情况，在对应选项内打“√”。 选 项 有 序号 不适表现 无 比半年前 比半年前 和半年前 比半年前 比半年前 差多了 差一些 差不多 好一些 好多了 1 神疲乏力 2 困 倦 3 精神不振 4 少气懒言 5 闷闷不乐 6 急躁易怒 7 头昏或眩晕 8 头 痛 9 胸闷不舒 10 心慌心悸 11 失 眠 12 多 梦 13 注意力不集中 14 记忆力减退 15 关节肌肉疼痛 16 腰腿酸软 17 气 短 18 盗汗或多汗 19 易受到惊吓 20 反应减慢 21 工作效率低 22 头发早白 23 牙齿松动 24 手足发冷 25 手足心热 选 项 序号 不适表现 无 有 ..下载可编