从循证医学看我国脑外伤诊治的发展325.pptVIP

大骨瓣减压 正在进行的两个前瞻性研究提供关于去骨瓣减压对TBI病人预后的重要信息 欧洲：RESCUEicp (Randomised Evaluation of Surgery in Craniectomy for Uncontrollable Elevation of Intracranial Pressure) 澳大利亚：DECRA (Decompressive Craniectomy) 无效(ICP↓植物↑死亡不变)，有争议 争议 手术时机的问题 手术中常规去骨瓣的问题 减压范围的大小的问题（15X15cm2） 当前第31页\共有62页\编于星期五\23点 DECRA的评价 DECRA：大骨瓣减压显著ICP↓ 缩短ICU时间，不降死亡和不良预后 重查DECRA资料，未见增加不良预后证据。未设手术ICP上限 在各种降ICP措施失效时，大骨瓣减压仍可用，仍有功能恢复可能。 Sahuquillo J，2013 当前第32页\共有62页\编于星期五\23点 大骨瓣减压（系统复习） 20研究479病人（1995.1~2010.12），大多为非RCT ICP迅速下降，维持24~48h，伴CPP↑ 8~20%病人ICP未降到目标，预后不良 上述复习仅比较ICP和CPP，无法判断预后。鉴于原始文献为非RCT，且异质大（高颅压标准、选择病人、测压方法等）。须进一步研究证实 ———Bor-Seng-Shn E等（JNS 2012） 当前第33页\共有62页\编于星期五\23点 防止减压术后粘连 回顾性研究62例，2007~2011 包括外伤、中风、蛛血。单侧56，余为双侧 应用可吸收明胶海绵利于以后颅骨修补，可防脑与帽状键膜、颞肌等粘连 Oladunjoye AO，2013 当前第34页\共有62页\编于星期五\23点 ICP监测必要吗？ 重度脑外伤用ICP监测与仅用CT和临床观察无差别（生存、神经和认知功能） ———Chesnut R等（NEJM，2012） 在瘫痪、用镇静剂者ICP监测仍有用 ———Ropper A（主编评语） 无ICP监测时，可用CT和临床观察；有ICP监测时，加CT和临床观察更好。（华山） 当前第35页\共有62页\编于星期五\23点 值班医生 当前第36页\共有62页\编于星期五\23点 神经外科医生与交通伤 美国国家卫生数据库（04-06）交通伤，年均死亡（10万）226，医生274/10万 未调整分析，每10万人口1名神外，可减少1.90死亡（P0.001），多变量调整分析，每10万1名神外，可减少1.01死亡（P0.001），1名全科医生，死亡减少仅0.03（P=0.007） Desai A等 2012 当前第37页\共有62页\编于星期五\23点 出院 费用 Hu J etal Trauma 2008 当前第38页\共有62页\编于星期五\23点 再教育 神经外科专科医生培养和检查 再教育 当前第39页\共有62页\编于星期五\23点 学术交流 WHO神经科学培训中心（上海、北京） 国际交流 Sir Graham Teasdale visited Huashan Hospital 当前第40页\共有62页\编于星期五\23点 指南可以改善TBI病人的预后 指南只是框架，需结合每个病人具体情况和医生医院的情况进行个体化治疗 – Elf, Critical Care Medicine, 2004 ? Decreasing mortality, increasing favorable outcomes – Palmer, J Trauma, 2001 ? Following AANS “Guidelines” led to improved outcomes TBI指南 当前第41页\共有62页\编于星期五\23点 主题 Level I Level II Level III 血压与氧合 - √ √ 高渗性治疗 - √ √ 预防性低温 - - √ 感染预防 - √ √ 深静脉血栓预防 - - √ ICP监测指征 - √ √ ICP监测技术 ICP阈值 - √ √ CPP阈值 - √ √ 脑氧监测及其阈值 - - √ 麻醉剂，镇痛剂和镇静剂 - √ 营养 - √ 癫痫预防△ - √ 过度通气△ - √ √ 类固醇△ √ - - 2007年颅脑损伤治疗指南 (2012日本脑外伤指南2006年第二版英译) 当前第42页\共有62页\编于星期五\23点 早期亚低温 N Engl J Med 2001, 344:556（亚低温对急性TBI无效） Lancet Neurol 2011,10:131（重TBI早期亚低温） JNS 2012,117:7