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农村房屋安全信息采集表（自建房） 第一部分：基本信息 地址 省（市、区） 市 县（市、区、） 乡（镇、街道） 村（社区） 组 路（街巷） 号 □产权人 □使用人 姓名 身份证号 建造层数 □1层 □2层 □3层及以上 建筑面积 ㎡ 建造年代 □1980年及以前 □1981——1990年 □1991——2000年 □2001——2010年 □2011年及以后 结构类型 □砖石结构（预制板） □砖石结构（非预制板） □土木结构 □混凝土结构 □窑洞 □钢结构 □混杂结构 □其他 建造方式 □自行建造 □建筑工匠建造 □有资质的施工队伍建造 □其他 土地性质 □宅基地 □非宅基地 第二部分 审批手续情况 宅基地手续 □有 □无 规划建设手续 □有 □无 竣工验收 手续 □有 □无 房屋登记手续 □有 □无 第三部分：改造情况 是否改造 □否 □是 □改造1次 □改造2次及以上 改造内容 □楼顶加层 □周边扩建 □楼内夹层 □改变承重结构 □其他（多选） 第四部分：用途改变情况 是否用作 经营 □是 □否 主要用途： □餐饮服务 □民宿宾馆 □批发零售 □医疗卫生 □休闲娱乐 □生产加工 □仓储物流 □养老服务 □其他 （多选） 经营审批 手续 □有 □无 第五部分 用能情况 采暖用能 □煤炭 □电 □液化气 □天然气 □其他 （多选） 炊事用能 （含生活热水） □煤炭 □电 □液化气 □天然气 □其他 （多选） 第六部分 安全情况 地质灾害隐患判断 □存在 □不存在 隐患类型 □人工斜坡 □自然斜坡 □危岩 □泥石流沟 □其他 安全隐患 初判 □基本安全 □存在风险 风险部位： □墙体 □梁柱 □地基 □屋面 □楼板 □其他 安全鉴定或评定 □A级 □B级 □C级 □D级 风险部位： □墙体 □梁柱 □地基 □屋面 □楼板 □其他 第七部分：整治计划情况 □已整治 □计划半年内整治 □计划1年内整治 □无整治计划 □其他 填报人（签名）： 农村房屋安全信息采集表（非自建房） 第一部分：基本信息 地址 省（市、区） 市 县（市、区、） 乡（镇、街道） 村（社区） 组 路（街巷） 号 房屋或单位名称 □产权人 □使用人 姓名或 机构名称 身份证号或机构代码 建造层数 □1层 □2层 □3层及以上 建筑面积 ㎡ 建造年代 □1980年及以前 □1981——1990年 □1991——2000年 □2001——2010年 □2011年及以后 结构类型 □砖石结构（预制板） □砖石结构（非预制板）□土木结构 □混凝土结构 □窑洞 □钢结构 □混杂结构 □其他 建造方式 □建筑工匠建造 □有资质的施工队伍建造 □其他 土地性质 □农用地 □建设用地 □未利用地 主要用途 □行政办公 □教育设施 □医疗卫生 □文化设施 □养老服务 □批发零售 □餐饮服务 □住宿宾馆 □休闲娱乐 □宗教场所 □农贸市场 □生产加工 □仓储物流 □其他 （多选） 第二部分 审批手续情况 用地手续 □有 □无 规划建设手续 □有 □无 竣工验收 手续 □有 □无 房屋登记手续 □有 □无 经营审批 手续 □有 □无 第三部分：改造情况 是否改造 □否 □是 □改造1次 □改造2次及以上 改造内容 □楼顶加层 □周边扩建 ￡楼内夹层 □改变承重结构 □其他（多选） 第四部分 用能情况 采暖用能 □煤炭 □电 □液化气 □