上消化道出血.pptVIP

内科护理学 上消化道出血病人的护理 第九讲 一 概 述 上消化道出血〔upper gastrointestinal hemorrhage〕是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血。 上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过1 000ml或循环血容量的20％。 临床表现为呕血和〔或〕黑粪，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命。 〔一〕胃肠道疾病 〔二〕门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血 〔三〕上胃肠道邻近器官或组织的疾病 〔四〕全身性疾病 二 病 因 〔一〕呕血与黑粪 1 出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血，在幽门以下者可仅表现为黑粪。出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起呕血。上消化道出血者均有黑粪但不一定有呕血。 2 呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈咖啡色，则说明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。 3 黑粪呈柏油样是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。 三 临床表现〔1〕 〔二〕失血性周围循环衰竭 1 出血量超过1 000ml且速度快者，由于循环血容量急剧减少，静脉回心血量相应缺乏，导致心排血量降低。病人可出现头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现 2 出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高收缩压降至80mmHg 〔10.7kP〕以下，呈现休克状态。皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷。病人疲乏，精神萎靡、烦躁不安，重者反响迟钝、意识模糊。尿少或尿闭 3 老年人意识障碍，除心动过速外，可出现心音低钝、心律不齐 三 临床表现〔2〕 〔三〕发热 大量出血后，多数病人在24h内出现发热，一般不超过38．5℃，可持续3～5天。发热机制可能因循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍，失血性贫血亦为影响因素。 三 临床表现〔3〕 〔四〕氮质血症 原因：①肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。②出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少 特点：①?血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约24 ～ 48h到达顶峰，一般不超过14．3mmol／L〔40mg／dl〕，3～4天恢复正常。②如病人血尿素氮持续增高超过3 ～ 4天，无明显脱水或肾功能不全的临床表现，则提示有上消化道继续出血或再次出血；如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍少，则应考虑是否已发生肾衰竭。 三 临床表现〔4〕 〔五〕血象 ①出血早期血象检查无变化，经3～4h后，因组织液渗入血管内，使血液稀释，才出现失血性贫血。 ②白细胞计数在出血后2 ～ 5h升高，可达〔10 ～ 20〕×109／L，血止后2 ～ 3天恢复正常。 三 临床表现〔5〕 1．实验室检查 2．内镜检查 3. X线钡剂检查 4. 其他 四 实验室及其他检查 1．呕血与黑粪需要除外鼻腔或口腔出血时吞下血液所致者 2．黑粪需与服用某些药物，如骨炭、铁或铋剂，及进食禽血 3．呕血与咯血的鉴别 4．有的病人先出现急性周围循环衰竭而未见呕血与黑粪，如不能排除上消北道大量出血，应作直肠指检，以及早发现尚未排出的黑粪 5．确诊为肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是食管胃底静脉曲张破裂；局部病人是因消化性溃疡或其他病变所致出血 五 诊 断 要 点 〔一〕补充血容量 立即配血，用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量，尽早输入全血，以恢复和维持血容量及有效循环，保持血红蛋白不低于90~100g／L肝硬化病人宜输鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。 六 治 疗 要 点 六 治 疗 要 点 〔二〕止血措施 1．药物止血治疗 去甲肾上腺素8mg参加100ml水中分次口服，或经胃管滴注入胃用于胃、十二指肠出血。 抑制胃酸分泌药 如西咪替丁、雷尼替丁、或质子泵阻滞剂奥美拉唑，适用于消化性溃疡或急性胃粘膜损害引起的出血。 血管加压素 生长抑素 2．三腔或四腔气囊管压迫止血 用于食管胃底静脉曲张破裂出血。 3.内镜直视下止血。 常用的方法有： 〔1〕对出血灶喷洒去甲肾上腺素、凝血酶等止血药。 〔2〕注射硬化剂至曲张的食管静脉，到达止血效果。可用无水乙醇、鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇等硬化剂。 〔3〕糜烂性胃炎、消化性溃疡出血不止者，