DB4401T 218-2023 按病种分值医保支付工作规范.docxVIP

ICS 03.080.99 CCS C 02 DB4401 广 州 市 地 方 标 准 DB4401/T 218—2023 按病种分值医保支付工作规范 Specification for medical insurance payment of diagnosis-intervention packet 2023 - 06 - 10 发布 2023 - 07 - 10 实 施 广州市市场监督管理局 发 布 DB4401/T 218 DB4401/T 218—2023 DB4401/T 218—2023 DB4401/T 218—2023 PAGE \* ROMAN PAGE \* ROMAN III II II 目??次 前言 III 范围 1 规范性引用文件 1 术语和定义 1 基本原则 3 总体要求 3 机构设置 3 制度管理 3 信息系统建设与数据管理 3 协议管理 3 预算管理 4 区域总额预算指标的确定原则 4 区域总额预算指标的组成 4 区域总额预算指标的确定 4 病种目录库 4 病种目录库的病种 4 病种目录库的病种分值 4 病种目录库异常病种的处理 5 病例入组 5 分值计算 5 特殊项目加成分值 6 DIP系数 6 定点医疗机构系数 6 基层病种系数 6 床日病种系数 6 费用结算和审核 6 费用结算内容 6 费用结算的方法 7 费用审核 7 病例评审 7 监管和考核 8 监管要求 8 监管方式 8 考核 8 协商机制 9 协商方式 9 评议 9 其他方式 9 DIP信息系统 9 系统构成 9 功能要求 9 附录A（资料性） 年度清算指标计算规则 11 附录B（资料性） DIP入组规则 15 附录C（资料性） 病例分值计算方法 18 附录D（资料性） 定点医疗机构系数设置规则 20 附录E（资料性） 病种系数设置规则 23 附录F（资料性） 病例评审抽样数量 24 参考文献 25 前??言 本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起 草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由广州市医疗保障局提出并归口。 本文件起草单位：广州市医疗保障局、广州市医疗保险服务中心、广州市标准化研究院。 本文件主要起草人：邓佑满、陈琳、林立、周洁、卢晓晶、孙立杰、钟厚、叶舟、李程、郝英华、 潘惠娟、陆杭同、谢伟明、李顺斌、罗芳、姚富庆、黄健华、王晶、罗嘉兴、张映钰、黄健、吴文晖、 黄凤腾、赖挚君。 DB4401/T 218—2023 DB4401/T 218—2023 DB4401/T 218—2023 DB4401/T 218—2023 PAGE PAGE 11 PAGE PAGE 10 按病种分值医保支付工作规范 范围 本文件规定了按病种分值医保支付工作的术语和定义、基本原则、总体要求、协议管理、预算管理、 病种目录库、DIP系数、费用结算和审核、监管和考核、协商机制、DIP信息系统等内容。 本文件适用于按病种分值医保支付工作。 本文件不适用于住院医疗费用中涉及的异地住院、指定手术单病种等项目。 规范性引用文件 DB4401本文件没有规范性引用文件。 DB4401 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 医保支付 medical insurance payment 医疗保险方对医疗服务提供方支付医疗费用的方法。 注1：医疗保险方指医疗保障部门，包括医疗保障行政部门和经办机构；医疗服务提供方指定点医疗机构。 注2：广义的医保支付还包括医疗保险方对医疗服务接受方，即对参保人的付费，本文仅讨论对医疗服务提供方的付费。 定点医疗机构 designated medical institution 自愿与统筹地区经办机构签订医保服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。 区域总额预算 global budget 整个统筹区对定点医疗机构医保住院患者医疗费用进行按病种分值付费结算的统筹基金总额。 按病种分值付费 diagnosis-intervention packet 医疗保障部门依据辖区内各定点医疗机构的总分值和区域医保基金总额预算，结合病种分值、每分 值费用、系数、考核结果等综合指标，确定各个定点医疗机构的年度实际医保结算金额，对各定点医疗 机构进行支付的付费方式，简称DIP。 病种 diagnosis-intervention 疾病诊断与治疗方式的组合。 病种分值 related weight 依据每一个病种的