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临床营养科质量与安全管理小组工作记录本 目录 第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 第三部分：科室医疗质量与安全管理制度 第四部分：科室医疗质量与安全管理工作计划 第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 仪征医院临床营养质量控制架构 医疗质量委员会 医疗质量委员会 营养门诊质量控制办公室 营养门诊 质量控制办公室 营养诊疗科主任营养科 营养诊疗 科主任 营养科 营养会诊 营养会诊 营养科主任：*** 营养医师: *** 营养技师：*** 营养药师：*** 营养护士：*** 分工：小组所有成员负责质控计划的制定， 营养科主任***--第一责任人，负责质控计划的落实督查； 质控小组组长***—负责质控计划的推进统筹； ***--负责营养诊疗部分质控资料整理和持续工作的追踪； ***--负责营养门诊部分质控资料整理和持续改进工作的追踪。 第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 ***医院临床营养科 科室质量与安全管理小组职责 1、科室质控管理小组由科室负责人、护士以及质控医师、护士等相关人员组成；科室主任是科室质量第一责任人。 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科疾病诊疗常规并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 3、在质控中心指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内治疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 4、做好科室的质量自测、自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患 ，自评工作优劣。 按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 第三部分：科室医疗质量与安全管理制度 ***医院 临床营养科科室医疗质量与安全管理制度 1. 营养评估与监测 对患者进行全面的营养评估，包括身体状况、营养摄入、生活习惯等方面的评估。 定期进行营养监测，记录并分析患者的营养状态和变化。 根据监测结果，调整和干预患者的营养支持方案。 2. 营养处方与配方管理 制定标准的营养处方和配方，根据患者的具体情况和需求制定个性化的营养支持计划。 对处方和配方进行合理的审核和管理，确保其正确性和适用性。 3. 营养治疗操作规范 根据相关指南和规范，制定营养治疗操作的规范和要求。包括计算能量、蛋白质等营养需求，制定合理的饮食方案，并确保正确执行。 4. 营养药物管理 对使用的各种营养药物进行严格管理，包括采购、入库、分发、使用和监测。 确保药物的质量和安全性，并定期进行库存盘点和过期药物处理。 5. 患者安全管理 建立完善的患者安全管理机制，包括患者身份确认、营养治疗过程中的风险评估与控制、感染防控等。 提供必要的教育和指导，确保患者的安全和隐私受到保护。 6. 质量评估与改进 定期对营养科科室的工作进行质量评估和绩效考核，包括服务质量、工作效率等指标。 发现问题并采取相应的改进措施，提高服务质量和科室整体绩效。 7. 培训与教育 对临床营养科医务人员进行定期培训。 第四部分：科室医疗质量与安全管理工作计划 2023年临床营养科质控计划表 时间 质控任务 备注 一月 营养风险筛查质控工作回头看 2022年末已向***市质控中心汇报营养风险筛查质控回头看，进行科室内自查自纠、问题持续改进 二月 科室内自查自纠、问题持续改进 三月 临床营养专业医疗控制情况调查 已完成等级医院上报工作，等待省级质控平台账号通过。 四月 住院患者营养评估和营养治疗质量控制管理工作 计划自查自纠、PDCA工作 五月 筹备开展全民营养周活动 已完成，线上科普、线下，线下义诊、健康教育 六月 全院质控工作会议 已参与，明确院级层面对各科质控的要求 七月 抓取营养风险筛查阳性患者数量质量控制 已完成，存在较多不足，已进行现况分析和进一步的整改方案 八月 规范营养评估工作，质控回头看 正在整改，针对***市临床营养质控中心反馈的问题，正在逐一按照要求整改。 九月 营养评估工作规范化、信息化。3分≤NRS2002评分＜5分，管床医师自行判断是否申请会诊，不申请会诊，由管床医生进行营养评估，针对医师进行营养评估培训。 十月 优秀医院临床营养专业医疗控制学习与交流，针对营养评估操作进一步学习。 十一月 完善营养诊疗过程完整性质量管理工作，从营养筛查-营养评估-会诊方案-营养治疗，全过程电子化，质量控制 十二月 对身高测量SOP规范操作以及全院营养评估率进行考核，计算通过率