中医门诊病历书写实用模板.docxVIP

. . . . 一、疾病名称：胃痛 科室医生：建新 初诊记录 ：×× 性别：男 年龄：35 岁 科别：中医科 2017-8-23，9:00 问诊 主诉：胃脘部疼痛，反复性发作 15 年，复发 4 天，加重 1 天。 现病史：患者 15 年前因工作紧、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015 年 8 月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症：此次患者于 4 天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查： 血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。 诊断： 中医诊断：胃脘痛 肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡 治法：疏肝和胃，理气止痛 处方：白芍 30 克 柴胡 6 克 法半夏 10 克 川芎 12 克香附 10 克 皮 10 克 枳壳 10 克 郁金 12 克 吴茱萸 4 克 黄连 6 克 甘草 6 克 3 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。