护理文件书写规范hlb.pptVIP

护理部 马玉莲 ;一、现状; 主要有： 体温单 医嘱单 手术护理记录 各种交接单 临床路径护理篇 护理记录 入院评估单 一般患者护理记录 危重患者护理记录 格外项目护理记录单 ; 1完整、客观的护理记录，为举证供应了法律文件 2规范护理记录是维护护患双方合法权益 3规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点 4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的进展 5规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理平安 6规范护理记录能为病人供应真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治供应证据;二、规范护理文件书写的 原则及要求;(一)原则 ;（二）要求; 三、护理文件的书写规范;体温单;⒌新病人入院即时测体温、脉搏、呼吸、血压一次 ⒍病人因做特殊检查或其他缘由而未测试者，应补试并填入体温单的相应栏内，病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在护理记录单上，患者书写请假单并签名，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连;⒎手术后日数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则其次次手术日数作为分子，第一次手术日数做为分母填写，例如：第一次手术3天，又做其次次手术即写3(2), 1/4 、2/5、3/6、……10/13连续写至末次手术的第14天。 ⒏常规体温每日1次（2pm），体温37.5℃以上者,每4小时测1次,必要时加试,体温38℃以下者10pm和2am酌情免试体温,体温正常后连测3次再改为常规测试.;9.凡39℃以上的体温要有降温标示,体温突然上升(1.5℃以上)或突然下降(2℃以下),在体温右上角用红色碳素笔画复试标号“√”，如患者高热经多次采纳降温措施后仍持续下降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化的情况记录在护理记录单中。 10.降温后的体温，以红圈“〇”表示，再用红虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 11.当日手术病人6am、2pm、6pm各试1次，手术后3天内每天常规测试2次(6am、2pm) 。;12.体温在35℃(含35℃)以下者，可在35℃横线下用碳素笔写“不升”，不与下次测试的体温、脉搏相连。 13.体温单34℃以下，呼吸、大便次数用碳素笔绘制，剩余各项均用碳素墨水填写。 14.短绌脉的测试2人同时进行,1人听心率,1人测脉搏,心率以红圈“〇”表示，脉搏以红点“?”表示，并以红线分别将“〇”与“?”连接，在心率与脉搏两曲线之间用红色碳素笔画斜线构成图像。;15.呼吸的绘制以数字表示，用黑色碳素笔先上后下交叉填写在“呼吸数”项的相应时间纵格内。 16.大便次数应在2pm测体温时记录病人24小时内大便次数，并用黑色碳素笔填写。 17.大便失禁者用“*”字表示，3天以内无大便者,依据病情酌情处理并有记录,灌肠1次后排便1次记录为1/E,依次类推,无大便记录为0/E。;18.出入量记录，按医嘱及病情需要照实填写24小时总量 19.血压、体重每周至少记录1次，不能测体重时用“卧床”表示 20.体温单绘制要干净，字迹清楚，无涂改 21.体温单记录本与体温单数字必须相符，体温本保存3个月;医嘱单;护理记录的书写规范;一、入院评估单 基本要求 1、做到客观、准时、真实、精准准时完成各项评估，填写齐全无漏项 2、做好生命体征、病情观察及幸福评估 3、做好患者自理能力的评估 4、做好高危患者危险因素的评估如：跌倒、压疮、坠床等的评估 ;二、一般患者记录单;一般护理记录单： 1.患者入院首次护理记录内容： 主诉、入院诊断、入院时间、生命体征阳性结果及处理、与护理有关的阳性体征、特殊治疗处置、健康教育、危险因素评分等。 2.病情观察记录内容：----做了什么、效果如何 (1)观察到的客观病情变化实行的护理措施及效果评价。如体温上升的处理及评价；突发病情变化的时间及告知医生？处理、效果。;（2）特殊用药的缘由、剂量、用法及效果评价，如：上午11点因患者躁动遵医嘱给安定10mg肌注，效果好。 （3）依据情况记录睡眠、饮食、幸福、皮肤等情况。 （4）专科护理记录要注意内容的连续性。 （5）疾病相关健康指导。 ; 3.当护理记录一面记满而另一面未满时，从空格第一行开头下划双斜线，并注“空白”、签名。