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东 台 市 人 民 医 院 《手术安全核查与手术风险评估制度》等现场督查质控反馈表 患者： 性别： 年龄：　　　岁 住院号： 床号： 手术级别　级 手术医师： 第一助手： 麻醉师： 巡回护士： 术前主要诊断 手术类型：急诊□　　　 择期□ 手术名称 手术麻醉： 主 要 督 查 内 容 及 结 果 术 前 准 备 情 况 全胸片或胸部ＣＴ 已完成　　　□ 未完成　　　　　　　　　 □ 心电图 已完成　　　□ 未完成　　　　　　　　　 □ 血型 已完成　　　□ 未完成　　　　　　　　　 □ 其它必备化验检查 已完成　　　□ 未完成□　　　 未全部完成□ 术前小结 已完成　　　□ 未完成□　　　　　有缺陷□ 术前讨论 已完成　　　□ 未完成□ 有缺陷□ 不需要□ 手术知情同意书 已完成　　　□ 未完成□　　　　　有缺陷□ 输血知情同意书 已完成　　　□ 未完成□ 有缺陷□ 不需要□ 手术部位标识 已完成　　　□ 未完成□ 有缺陷□ 不需要□ 首发时间≦30分钟 是　　　　　□ 否　　□　 超时约　 分钟 预防性使用抗菌药 是　　　　　□ 否　　□ 有缺陷□ 不需要□ 麻醉知情同意书 已完成　　　□ 未完成□ 有缺陷□ 不需要□ 上级医师审签病历 已完成　　　□ 未完成□ 　　　　　有缺陷□ 安全 核查 麻醉实施前 已完成　　　□ 未完成□