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北高岭小学学生特异体质调查表
贵家长：
???? 为了保证学校组织的各项教育教学及体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。
? ???以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。????????????????????????
年级：
姓名：
性别：
出生年月：
监护人1：
联系电话：（手机）：??????????????????（座机）：
监护人2：
联系电话：（手机）：??????????????????（座机）：
健康状况：
曾患何种疾病：
相??关??内 ?容
否
是
医院诊断疾病名称
或过敏物、依赖物名称
医生是否有相关建议
是否为特异性体质（如过敏等）
?
?
?
?
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）
?
?
?
?
是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）
?
?
?
?
是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）
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?
?
?
是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍）
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?
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?
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等
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?
?
?
是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）
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?
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等
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?
?
?
是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等
?
?
?
?
其他疾病：
?
监护人要求不能参加何种活动
?
家长意见：
家长签名：?????????????????????????????????????????????????? ?
?注：1：填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2：填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3：填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。4：特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。?
其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。?请您如实填写表格的相关信息,便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。??????????
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