中医科病历模版.docxVIP

主诉：左下肢麻木1月余。 现病史：患者1月前无明显出现左下肢麻木，呈持续性发作，休息后症状缓解不 明显，在家口服药物治疗，症状稍好转。今为求诊治，遂前来我院，经门诊检查 后以“腰痛病”为诊断收入我科，现在症：左下肢麻木。自本次发病来，患者神 志清、精神一般，纳可，夜眠差，大、小便正常。 既往史：平素体质一般，有慢性胃炎病史1月余，无脑血管疾病，无肺部疾病, 无肾脏疾病，无传染病史，无输血史，预防接种随社会进行，未发现食物、药物 过敏史。 个人史：生于出生地，无长期外地居住史；无特殊生活习惯，无吸烟史，无饮酒 嗜好，无药物嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。 婚育史：23岁结婚，配偶健康，育2子1女均体健。 家族史：无类似疾病，无家族遗传倾向疾病。 病人承诺及声明：以上信息由本人提供，如由此引发争议或与事实不符，不利后 果本人自愿承担！ 患者或其授权人签名： 年 月 日时分 中医望，闻,切诊：望神：神志清楚，精神一般，表情自如；望色：面色正常，双 目有神；望形：发育良好，营养中等，体型适中，体质可；望态：自动体位，姿 态协调，步态正常；声音：语言清晰，语声无力，气息调匀，无呃逆、暧气、哮 鸣、呻吟等异常声音；气味正常，无特殊气味等；舌象：舌质暗红，苔薄白，脉 象：弦。二阴未查，排泄物未见。 体格检查 T 36.5℃P 58 次/分 R 16 次/分 Bp 95 / 6