护理质量与持续改进课件.pptxVIP

护理质量与持续改进;手术室夜班同白班护士交接,因持续X线照射,未按要求在台上交接,而在手术间外,未清点纱布。 手术结束时用过的止血纱布地上与垃圾袋内都有,手术医生口头确认 “伤口内无纱布”,认为既然在持续放射线下的手术,如有纱布会显影,因此未能按要求清点。 术后第二天检查时发现腿部伤口内存留纱布;;;案例4:手术部位错误;案例5:输错药(张冠李戴);护理安全隐患随处可见;;;三级护理质控管理架构;质量管理目的;;;护理质量管理流程;管理者必备文件;文件管理;制定文件审批;;每月工作重点;护士素质;;规范化管理;;;;;;;;;;;;分级护理;;个案追踪;护理安全;选择个案追踪目标;个案追踪1;个案追踪1:呼衰;个案追踪1:呼衰;个案追踪1:呼衰;个案追踪1:呼衰;个案追踪2:外科手术;个案追踪2:外科手术;个案追踪2:外科手术;病人健康教育;病人合法权益;个案追踪2:外科手术;个案追踪评价重点;入院填写告知书(患者和家属) 高危患者全面评估;;护理文件书写;;质量持续改进;上报统计分析项目 –压疮、跌倒坠床、非计划拔管、用药差错、意外伤害 上报途径 电话上报 纸质上报 网上填报 保护上报人隐私;;用药差错;2013年主动上报统计;改进措施;现场改进措施;现场观察输液泵/注射泵管理;追踪:从患者入手;追踪:从记录入手;;PDA扫码;;;;;重视安全文化建设 深入临床和言传身教 安全立