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护理病历报告 患者:ｘxxx 性别:女 年龄:６4 岁 入院时间:2０14 年１0 月 1 ２日 入院时诊断结肠癌伴慢性胃炎、高血压、糖尿病、右股骨头发育不良 主管医生xxxｘxx 患者于入院前 3 月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀,无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等,伴头晕、纳差、乏力、消瘦,3 月内体重下降近 10 斤,曾口服中药对症治疗后无明显好转。就诊于我院门诊。查结肠镜显示:“结肠癌,血常规示:Hｇb67ｇ／L,为求进一步诊治收入我科,既往高血压 20 年,最 高２00/１10ｍmHｇ,。间断服“复方降压片”降压治疗 ,糖尿病 1 年,14.8moll/l。,口服二甲双胍,右股骨头发育不良多年,间断服用“节节乐止痛治疗 5 年,否认手术史,否认外伤史,否认药物及食物过敏史,否认输血史、护理查体:体温:３6．5°C 脉搏:58 次/分 呼吸 1８次/分 血压 1６0／80ｍmHｇ,发育正常,营养中等,贫血貌,神智清楚,查体合作、全身浅表淋巴结未触及肿大,皮肤、粘膜无黄染, 未见皮下出血点及瘀斑。、双侧瞳孔等大等圆,双侧结膜苍白,口唇无发绀、颈静脉无怒张,气管居中。胸廓外形正常,呼吸运动双侧对称、双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音有力,率齐,心率 58 次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音、腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及, 未及包块