爬(顶、提)模爬(顶、提)升后检查验收表(安全管理系列表).docxVIP

安全管理系列表（参考） PAGE PAGE 1 爬（顶、提）模爬（顶、提）升后检查验收表 工程名称 施工单位 项目负责人 专业分包单位 项目负责人 施工执行标准及编号 验收部位 安装日期 序号 检查项目 检 查 内 容 和 要 求 检查结果 1 爬（顶、提）模系统 锚固点周边的混凝土无裂纹，预埋件无松动 2 平台整体钢架水平高差不大于±10mm 3 爬模平台支撑脚顶紧墙面 4 各层平台水平滚轮顶紧墙面 5 各层平台与混凝土之间的搭接已恢复 6 平台上防雷用铜线或钢筋与结构柱相连 7 0平台～-2平台操作平台脚手板无断裂脱落 8 液压动力柜电源断开 9 各个平台防护封闭严实 验收结论 验收日期： 参加验收人员 施工单位 专业分包单位 监理单位 专项方案编制人(签名)： 项目技术负责人(签名)： 项目负责人(签名)： 专职安全员（签名）： 企业技术负责人或授权委派的专业技术人员（签名）： （项目章） 专项方案编制人(签名)： 项目技术负责人(签名)： 项目负责人(签名)： 专职安全员（签名）： 企业技术负责人或授权委派的专业技术人员（签名）： （项目章） 专业监理工程师(签名)： 总监理工程师(签名)： （项目章） 注：1.危大工程应由企业技术负责人或授权委派的专业技术人员进行验收。 2.危大工程必须由总监理工程师参与验