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妊娠合并心脏瓣膜病的治疗 马依彤 新疆医科大学第一附属医院心脏中心 妊娠合并心脏病概述 妊娠合并心脏疾病发生率为1% - 4% 心脏疾病是英国妊娠期母体死亡的第一病因；在中国是第三病因 先天性心脏病 风湿性心脏病 妊高症心脏病 围生期心脏病 心肌炎 其中前两者占35%—50% 妊娠期血液动力学改变 SV增加40-50%，CO增加30%-50%，心率增加20—40%， 血容量增加始自妊娠后6 周，峰值在妊娠第6～9个月，持续至生产后3天 妊娠期血液动力学改变 由雌激素介导的肾素-血管紧张素的释放，导致钠水潴留可能是血容量增加的主要机制 凝血因子Ⅺ、ⅩⅢ降低 纤维蛋白原增加 II, VII-X因子的增加 细胞内皮因子tPA 的增加 S蛋白的增加 妊娠高凝状态 妊娠合并风湿性心脏病 常侵犯心脏和四个瓣膜， 各瓣膜承受压力负荷不同 受损的情况不同 依次为： ●单纯二尖瓣 ●二尖瓣合并主动脉瓣 ●二尖瓣合并三尖瓣 ●二尖瓣合并肺动脉瓣 妊娠合并瓣膜病病症和体征 运动耐量减低 / 乏力 呼吸困难 心悸 轻度头痛 /晕厥 颈静脉充盈 水肿 杂音 妊娠合并瓣膜病特殊检查 心电图 二尖瓣狭窄 轻度：正常或电轴右偏 中度：二尖瓣型“P〞波〔延长并呈双波〕 主动脉瓣病变 左室肥厚，异常Q涉及T波、ST段改变 心脏超声检查 左心室轻度增大 左房轻度增大 功能性三尖瓣反流 妊娠心脏瓣膜病的危险评估2021年美国心脏瓣膜病指南 低危组 高危组 左室收缩功能正常（EF50%），无症状主动脉瓣狭窄，平均压力阶差25mmHg，主动脉瓣面积1.5cm2 主动脉瓣关闭不全，和NYHAI-II 二尖瓣关闭不全，和NYHAI-II 轻度二尖瓣狭窄，（MVA 1.5cm2 ，压力阶差5mmHg） 轻到中度肺动脉瓣狭窄 严重的主动脉瓣狭窄，有或无症状 主动脉瓣反流，和NYHA III-IV 二尖瓣狭窄，和NYHA III-IV 二尖瓣反流，和NYHA III-IV 主动脉瓣或二尖瓣疾病导致的严重肺动脉高压（肺动脉压全身血压的75%） 主动脉瓣或二尖瓣疾病合并左室功能严重受损（EF40%） 人工机械瓣需要抗凝治疗 马凡氏综合症合并主动脉瓣反流 妊娠合并瓣膜病 治疗建议 心脏功能Ⅲ～Ⅳ级 应劝其手术治疗后再妊娠，否则不宜妊娠。 伴有心房颤动或肺动脉高压 既往有心力衰竭史及高度房室传导阻滞 活动风湿热 感染性心内膜炎 严重高血压心脏病 并发其他内科疾病，如肾炎、肺功能不全、糖尿病等 不宜妊娠 已妊娠者应在妊娠早期中止 妊娠心脏瓣膜病的耐受性评估 妊娠合并瓣膜病常见并发症 心衰：最易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥期 SBE：妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症导致SBE 缺氧和发绀：妊娠外周血管阻力降低→发绀型先心病发绀加重；肺动脉高压→右向左分流→缺氧发绀 静脉栓塞、肺栓塞 二尖瓣狭窄 中危—高危病变 占风湿性心脏病2/3～3/4 妊娠血容量↑心率↑→左室充盈时间↓→左房左室受阻→肺淤血肺水肿 轻度者可耐受妊娠，重度未手术者不宜妊娠 患者瓣口面积＜1.5cm2, 宜在妊娠前实施介入治疗 二尖瓣关闭不全 低危险病变 妊娠外周阻力降低→二尖瓣反流程度↓→一般可耐受妊娠 即使是重度的MR，妊娠也可以很好的耐受 ACEI 的应用是禁忌 主动脉瓣狭窄 重度主动脉狭窄的患者〔＜1cm2〕, 瓣膜病变必须在妊娠前纠正 b受体阻断剂及利尿剂可以考虑应用 药物治疗效果欠佳，可以考虑实施介入治疗 主动脉瓣关闭不全 瓣膜关闭不全通常较瓣膜狭窄易于耐受 妊娠外周阻力降低→主动脉瓣关闭不全反流程度↓→一般可耐受妊娠 妊娠期间瓣膜病变的介入治疗 妊娠期或妊娠期间实施PBMV，适用于病情危重，内科保守治疗无效，又无外科急症手术条件 对于重度二尖瓣狭窄患者，在妊娠中晚期实施PBMV是有效的治疗手段 妊娠期间瓣膜病变的介入治疗操作要点 妊娠期任何时间均可施行手术 手术勿需全麻 做好对胎儿X线的防护 缩短X线照射时间：曝光时间不大于1～2min 手术者技术应娴熟 以能使孕妇继续妊娠及顺利分娩为目的 手术不必过度追求瓣口大小