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宁夏银川供电局220kV平吉堡变110kV母线带电挂接地线误操作事故 宁夏银川供电局 220kV 平吉堡变 110kV 母线带电挂 接地线误操作事故调查报告书(摘要) 2009 年 3 月 9 日，银川供电局 220kV 平吉堡变电站在进行吉沙线 13113 断路器由冷备转检修操作时，发生一起 110kV 母线带电挂接地线恶性误操作事故。 一、事故前工况 平吉堡变电站共分三个电压等级，分别是 220kV、 10kV 110kV、站内共有三台主变压器。 I、 13140 110kV 母线 13100 母联开关在合， II 段母线并列运行。旁路开关热备用。 110kVI 母元件:13111 共铸线、13112 吉连二回线、13113 吉沙线、13114 吉炼线、13116 吉橡线、13101(1,主变)、13103(3,主变)，13118 银牵二回线。 、13119 110kVII 母元件:13115 吉庆线、13102 (2,主变)吉双线、13120 吉铁线、13122 吉连一回线。 (见附件:平吉堡变 110kV 系统一次接线图) 二、事故经过与处理情况 按本月停电检修计划 ，3 月 9 日 8:00,20:00 平吉堡变吉沙线 13113 间隔停电，进行更换电流互感器工作。 、王×(监护人) 10:19 分变电站运行人员陈××(操作人)开始执行平吉堡变吉沙线 13113 断路器由冷备转检修操作任务。10:35 分，运行人员对 13113,1 隔离开关断路器侧逐相验电完毕后，在 13113,1 隔离开关处做安全措施悬挂接地线，监护人低头拿接地线去协助操作人，操作人误将接地线挂向 13113,1 隔离开关母线侧 B 相引流，引起 110kV?母对地放电，造成 110kV 母差保护动作，110kV?母失压。10:52 分，110kV I 段母线恢复正常运行方式。 三、事故暴露的问题 1. 安全意识淡薄。操作人员未认真核对设备带电部位，未按倒闸操作程序，在失去监护的情况下盲目操作。违反宁夏电力公司生产现场十不准第四条“不准进行没有监护的倒闸操作”;监护人员未认真履行监护职责，失去对操作人的监护。操作现场未能有效控制，没能做到责任到位、执行到位。 2. 操作过程监护不到位，现场危险源辨识不清。工区指派的现场监护人未履行操作全过程的监护职责，导致操作过程安全漏洞不能及时控制和纠正。 3. 事故教训汲取不深刻。近期国家电网公司发生的几起误操作事故通报在班组传达学习过程中层层衰减，没有将外省区事故教训对照自身实际工作进行剖析，没有达到吸取事故教训的目的。 4. 工作组织者疏于对个人安全工作行为的预控。失去了现场安全防范“关口前移”的过程控制。 5. 安全风险预控管理水平不高，造成现场安全风险管控能力降低。 四、防范措施 1. 全局各单位停工整顿三天，认真组织学习国网系统近期事故通报，按照反违章活动要求，举一反三，查找深层原因，各级领导、各级工作组织者认真排查管理违章、行为违章产生的根源，制定防范措施。 2. 春检工作已进入集中检修与预试阶段，期间操作频繁，安全风险增大。各单位要加强现场作业安全风险管理，针对性地开展危险源辨识和危险点分析预控，近期各单位在春检现场操作中 。加强三级监护制(即班组、工区、局级) 3. 加强现场“四到位”标准，严格执行“两票三制”，认真规范操作流程，各作业面要规范作业方法和作业行为，以认真负责的态度，严防误操作及人员责任事故的发生。 4. 认真开展开展反违章活动，全面排查管理违章、装置违章和行为违章，消除安全管理短板。强化现场安全监督检查，严肃查纠各类违章行为，严格执行公司生产、基建、农电现场三个“十 ，确保春检工作顺利进行。不准” 五、对事故责任者的处理意见 1. 给予此次事故主要责任人主值班员王×、值班员陈××留用察看一年处分。 2. 给予此次事故次要责任人变电运行工区生技股股长王×、平吉堡变电站站长赵××记大过处分，各扣发 4000 元。 3. 给予此次事故次要责任人技术员陈×、值班长杨××、安全员李××记过处分，各扣发 2000 元。 4. 给予变电运行工区主任白××降职 处分。 5. 给予变电运行工区副主任金××、副主任刘××、支部副书记李××记过处分， 各扣发 4000 元。 6. 给予主管安全副总工程师付××、安监部主任杨××记过处分， 各扣发 2000 元。 7. 给予生技部主任吕××扣发 2000 元，安监部变电专责张×扣发 1500 元，生技部变电专责刘振华扣发 1500 元。 8. 给予银川供电局副局长王×记 过处分，扣发 4000 元。 9. 给予银川供电局局长马×、党委书记马××行政警告处分， 各扣发 4000 元。 10. 给予银川供电局总工冯××、工会主席马××各扣发3000 元。